高血压管理指南基层版

遵循指南—提高基层高血压防治水平（国家基层高血压防治管理指南要点）（2017版）郑州市第九人民医院心脏中心张玉芝高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高我国高血压的负担当前，估计我国高血压患病人数已达2.7亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。国家高血压办公室特组织相关专家制定了《国家基层高血压防治管理指南》。我国高血压的分布农村60%城镇社区30%大医院10%1.2亿人2000万人6000万人我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的“主战场”基层医生是防治高血压的主力军基层指南目录•基层高血压管理基本要求•基层高血压管理流程•高血压诊断（血压测量诊断标准评估）•高血压治疗（治疗原则降压目标生活方式干预药物治疗）•转诊•高血压长期随访管理基层高血压管理基本要求•组建高血压管理团队•配置基本设备•保障基本药物基层高血压管理流程高血压诊断（测量血压）•测量方式•测量仪器•测量方法血压测量方式血压测量方法血压测量仪诊所血压水银柱式血压计家庭自测血压电子血压计（自动、半自动）动态血压动态血压监测仪汞柱血压计弹簧表血压计电子血压计动态血压计血压测量工具的演变间接法测量仪器•受测者体位：坐位、仰卧位•坐位：靠背，手臂裸露外展45°，足平放勿交叉•手臂位置：心脏、血压计、被测肢体保持同一水平受测者体位坐位袖带血压计高血压诊断（诊断标准）1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。高血压诊断（诊断标准）2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”。有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准见表1，无条件的，建议转诊。表1诊室及诊室外高血压诊断标准•分类收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）•诊室≥140和/或≥90•动态血压监测•白天≥135和/或≥85•夜间≥120和/或≥70•24小时≥130和/或≥80•家庭自测血压≥135和/或≥85高血压诊断（诊断标准）•3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。•4.特殊定义：•①白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。•②单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。高血压的评估（一）病史采集既往有无糖尿病、冠心病、脑卒中、心衰、外周血管病、肾病等合并症。高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史；饮食，酒烟史。高血压的评估（二）体格检查血压、心率、心律、身高、体重，腰围，确认有无下肢水肿等。高血压的评估（三）实验室检查常规要求：尿常规、血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，血钾、，肝功能心电图有条件者可选做：：24h动态血压监测、颈动脉超声、超声心动图、尿蛋白/肌酐、餐后血糖、胸片、眼底检查等。高血压治疗高血压治疗三原则：•达标•平稳•综合管理高血压治疗•降压目标•高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；•目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg；老年（＞80岁）未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：150/90mmHg在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗生活方式干预对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”—限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。生活方式干预目标内内容目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动每周5~7次中量运动，持续每30min/次；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟科学戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两；葡萄酒小于100ml；啤酒小于250ml心理平衡减轻精神压力，保持心情愉悦。常用降压药的种类•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)•β受体阻滞剂(B)•钙拮抗剂(CCB)•利尿剂(D)•固定低剂量复方制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿β受体阻滞剂①降压作用明确②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平26（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生27利尿剂（噻嗪类）①降压作用明确②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平28高血压治疗CCBBBARBACEI高血压治疗固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应30高血压治疗•血压≥180/110mmHg的紧急处理•1.血压≥180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：•①口服短效降压药物，•卡托普利12.5~25mg，•或硝苯地平10mg•或美托洛尔25mg口服，•1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下；•②仍≥180/110mmHg，或症状明显，建议转诊；•③24~48h降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案；•④注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。高血压治疗•2.血压≥180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：•①立即转诊；•②等待转诊过程中，可参照《手册》做简单处理。高血压治疗综合干预管理•小剂量阿司匹林•他汀等调脂药物转诊需转诊人群主要包括•起病急、症状重、•怀疑继发性高血压以及•多种药物无法控制的难治性高血压患者。•妊娠和哺乳期女性高血压（不建议基层就诊。）转诊•1.初诊转诊•①血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；•②怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；•③妊娠和哺乳期女性；•④发病年龄＜30岁；•⑤伴蛋白尿或血尿；•⑥非利尿剂引起的低血钾；•⑦阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；•⑧双上肢收缩压差异＞20mmHg；•⑨因诊断需要到上级医院进一步检查。转诊•2.随访转诊•①至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；•②血压明显波动并难以控制；•③怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；•④随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。转诊•3.下列严重情况建议急救车转诊•①意识丧失或模糊；•②血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪；•③血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；•④血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；⑤胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗；•⑥其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。高血压长期随访管理1.未达标患者•随访频率：每2~4周，直至血压达标。•随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗。高血压长期随访管理2.已达标患者•频率：每3个月1次。•内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗。高血压长期随访管理3.年度评估•内容：除上述每3个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。总结•诊疗关键点•血压测量“三要点”：安静放松，位置规范、读数精准•诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊•健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平•治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理•基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制