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教学查房高血压脑出血盐卫：陈永红概述诱因病理生理临床表现总纲诊断治疗病情简介护理诊断护理措施康复治疗概述☻高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现诱因☻不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血☻慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血☻换季病理生理☻一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂☻另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血发病机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧病理变化☻病理变化70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫出血部位☻出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；☻高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。临床表现☻多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压☻体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；☻突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；☻出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状☻上述症状体征可在数小时内发展至高峰☻头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。☻脑脊液（非常规检查）•外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。☻脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）☻血常规、尿常规、血生化辅助检查☻50岁以上高血压患者☻体力活动或情绪激动时突然发病☻迅速出现局灶定位症状和全脑症状☻头颅CT或MRI呈现高密度影像诊断要点控制脑水肿常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用防止再出血应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重治疗要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。手术治疗☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的手术方法开颅血肿清除术穿刺吸除血肿锁孔微创技术显微外科脑出血后意识状况的分级Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大分级意识状态主要体征术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。病情简介☻患者，徐佩铭，男，67岁，系“高血压脑出血术后2天”入院，患者两天前无明显诱因下出现头痛半呕吐，在当地县医院就诊行头颅CT示：左侧颞顶枕出血伴脑内血肿”，在当地医院给于脑内血肿清除术，术后气管切开等处理；☻患者术后第二日，呼吸不平稳，转入我院ICU行对症支持治疗，☻查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反应灵敏，左侧头部引流管一根，气管切开，左侧肢体自主活动，右侧上下肢偏瘫，肌张力偏低，留置导尿。病情简介☻病情基本平稳后于2010.09.20.4pm转入我科继续治疗。☻T38.8oC,P107次/分，R28次/分,Bp140/93mmHg,SPO298%，左侧硬膜外引流管外接引流袋，引流通畅，未见明显液体引出，切口敷料外观干燥，气管切开，留置胃管，保留导尿通畅，转入我科后予继续抗感染、支持等补液治疗，体温高，予温水檫浴。☻2010.09.20.8pm:测体温37.6oC，血糖28.4mmol/L遵医嘱予0.9%NS50ml+RI50u静脉泵入，监测血糖。病情简介•2010.09.21-2010.09.26：患者一般情况稳定，左测硬膜外引流管于9.21日晨拔除，生命体征基本平稳，对症治疗按时执行，胰岛素继续静脉泵入维持中，血糖在7.8-14.4mmol/L之间，保留导尿通畅，按时翻身、拍背，气切护理，雾化吸入、等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时执行，护理诊断1）意识障碍2）清理呼吸道低效3）躯体移动障碍4）营养失调低于机体需要量5）潜在并发症：脑疝、消化道出血、护理措施•密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；•按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用，•控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；•嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30度•保持病室安静，减少陪客。高血压脑出血的康复急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当。教学查房ThankYou!