高血压诊治进展(内分泌)

1-1高血压诊治进展卫生部继续教育社区行项目2ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%1.6亿糖尿病2.6%2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%6000万高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%中国心血管病及危险因素现状1-3高血压的定义和危险分层4高血压的定义“收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。分界点——从临床角度看，高血压和正常血压的分界点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。指标——是采用收缩压还是舒张压划分高血压？经过多年争论和研究，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。5高血压定义和分类(中国,2005)---------------------------------------------------------------类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)---------------------------------------------------------正常血压12080正常高值*120-13980-891级高血压140–15990–992级高血压160-179100-1093级高血压180110单纯收缩期高血压14090--------------------------------------------------------*我国流行病学研究表明，在此水平人群较110/75mmHg者10年中心血管发病危险增加1倍以上。*血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群10年成为高血压患者比例分别达45%和64%。6010020030040050060070080046210459708收缩压：105195105195105195105195105195胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+++吸烟:000++ECG-LVH:0000+326每千人8年发病可能性高血压患者心血管病危险还取决于同时存在的其它心血管危险因素82005年中国高血压防治指南心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况收缩压和舒张压水平（1－3级）男性55岁女性65岁吸烟血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄50岁)腹型肥胖(腹围男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/dl或C反应蛋白10mg/dl左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22女31mg/g）空腹血糖7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖11.1mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿9按危险分层估计预后（2005年中国指南）血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史102007年欧洲高血压指南特别列出高危/很高危的标准高危/很高危包括以下任何一项：a.SBP≥180mmHg及/或DBP≥110mmHgb.SBP160mmHg伴DBP70mmHgc.糖尿病d.代谢综合征e.≥3个心血管病危险因素f.有1种或1种以上亚临床靶器官损害–心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）–超声示颈动脉内膜增厚或斑块–动脉僵硬度增加–血肌酐中度升高–肾小球滤过率或肌酐清除率低下–微量白蛋白尿g.确认为心血管病或肾脏病强调对高危/很高危对象的关注，便于临床医生评估。1-11高血压的药物治疗12脑卒中风险减少38％冠心病减少16％总的主要心血管事件减少20％高血压的药物治疗药物治疗基本目标：实现血压达标，降低长期心血管总危险。高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键。收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-3413目标血压JNC-7（2003）大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg中国高血压防治指南（2005）普通高血压患者降至140/90mmHg以下糖尿病或肾病患者降至130/80mmHg以下老年人收缩压降至150mmHg以下，如果能耐受可进一步降低ESH（2007）至少应低于140/90mmHg，如能耐受，全体高血压患者均可进一步降低血压。对高危/很高危患者血压目标至少低于130/80mmHg。14降压药物的种类5类主要降压药物利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始和维持用药16选择降压药物的参考⑴亚临床靶器官损害LVH：ACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化：CCB、ACEI微量白蛋白尿：ACEI、ARB肾功能不全：ACEI、ARB⑵临床事件脑卒中史任何降压药心梗史BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CCB心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、ARB、A-d(ESH/ESC--2007）17选择降压药物的参考⑵临床事件房颤：复发ARB、ACEI持久BB、非二氢CCBESRD/蛋白尿ACEI、ARB、伴利尿剂外周血管病CCB⑶临床情况ISH（老年）利尿剂、CCB代谢综合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、BB(ESH/ESC--2007）18降压药的适用症噻嗪利尿剂：——老年收缩期高血压——心衰——黑人高血压抗醛固酮利尿剂：——心衰——心梗后袢利尿剂：——终未期肾病——心衰(ESH/ESC--2007）β阻滞剂：——心绞痛——心梗后——心衰——心动过速——青光眼——妊娠19降压药的适用症CCB（二氢吡啶）：——老年ISH——心绞痛——左室肥厚——颈/冠动脉硬化——妊娠——黑人高血压(ESH/ESC--2007）CCB（非二氢吡啶）：——心绞痛——颈动脉硬化——室上速20降压药的适用症ACEI：——心衰——左室功能不良——心梗后——糖尿病肾病——左室肥厚——颈动脉硬化——蛋白尿/微蛋白尿——房颤——代谢综合征(ESH/ESC--2007）ARB:——心衰——心梗后——糖尿病肾病——蛋白尿/微蛋白尿——左室肥厚——房颤——代谢综合征——ACEI引起的咳嗽21高血压联合用药（1）•应用单一的抗高血压药达标仅30-60%，为使血压达标，常用一种以上降压药，不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。•单药治疗用于轻型高血压伴低危/中危者。初始联合治疗用于2～3级高血压或心血管危险高危/很高者。2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需联合用药。•目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多，对二种药联合治疗血压未达标的，可用三种或多种药治疗。•固定复方制剂可简化治疗程序和改善依从性。22高血压联合用药（2）•2007年欧洲高血压指南将联合治疗的6角形作了修改，将原来β阻滞剂与利尿剂或α阻滞剂；α阻滞剂与ACEI肯定的联合改为不确定的联合。这可能与β阻滞剂影响糖脂代谢、α阻滞剂增加心力衰竭的研究有关。实线相连为合理的组合。1-23CCB循证医学对临床实践的启示24钙离子拮抗剂的作用机理25CCB治疗高血压的优势•降压作用强、临床效果好•治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著•抗心绞痛作用•对血脂、血糖代谢及水电解质无不良影响•疗效不受非甾体类抗炎药物的影响•无绝对禁忌证•患者顺从性好，长期使用仍然有效26CCB的重要历程维拉帕米问世硝苯地平问世CCB用于治疗心绞痛CCB用于治疗高血压发现CCB某些副作用短效硝苯地平安全性风波大量试验确定长效CCB安全性与疗效，正式确立长效CCB在高血压治疗中的地位1962年1967年1970s1980s1990-1995年1995年1993-2000年27CCB的血管选择性存在差异血管选择性钙离子拮抗剂代表血管/心脏选择性冠脉血流心肌收缩非高度血管选择性硝苯地平14:1↑↓地尔硫卓7:1↑↓维拉帕米1.4:1↑↓高度血管选择性波依定®118:1↑0LjungB.Vascularselectivityoffelodipine.Drugs198528非高度血管选择性CCB引起心血管事件增加291.Lancet2004;364:849–57.//2.Lancet2000;356:366–72.3.JournalofHypertension2005,23:2157–2172.//4.Circulation.1995,92:1326不同血管选择性CCB降低主要心血管终点事件存在差异血管选择性药物负性肌力作用试验研究对比药物主要终点事件减少高度血管选择性的CCB非洛地平缓释片无FEVER研究安慰剂阳性非高度血管选择性的CCB硝苯地平控释片有INSIGHT研究复方阿米洛利阴性ACTION研究安慰剂阴性短效硝苯地平有16研究荟萃-增加死亡率30国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg脑卒中风险减少38％冠心病减少16％总的主要心血管事件减少20％循证医学证明：降压可以带来明显的心脑血管保护作用31ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但心血管主要终点事件无显著性改变3mmHg6mmHg舒张压收缩压与对照组相比血压下降幅度对照组硝苯地平控释片组1%2%3%4%5%4.6%4.75%P=0.54死亡、心肌梗塞或脑卒中等主要疗效终点发生率主要疗效终点改变Poole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31.32INSIGHT研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变BrownMJ,etal.INSIGHTstudy.Lancet,2000.356:366-372硝苯地平和对照组主要终点改变情况：01%2%3%4%5%6%7%复方阿米洛利组硝苯地平控释片组6.3%5.8%4.8%4.8%主要终点事件发生率总体死亡率无显著差异无显著差异主要终点事件：心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率33短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险•Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验，结果发现,短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性).•对于每天使用30-50mg,60mg及80mg患者，总体死亡率危险度分别为1.06(95%CI为0.81-1.27)，1.18(95%CI为0.93