第五章皮肤病的治疗及预防

第五章皮肤病的治疗及预防第一节皮肤性病的预防“预防”是卫生工作的重中之重感染性皮肤病：控制传染源（疥疮、麻风、性病等）变态反应性皮肤病：家族史、过敏源瘙痒性皮肤病：避免搔抓、热水烫洗、辛辣食物，保湿职业性皮肤病：注意防护不当医学美容、生活美容导致皮肤病：接触性皮炎、激素依赖性皮炎皮肤肿瘤：避免日光、有害物质的接触第二节皮肤性病的治疗外用药物治疗系统药物治疗物理治疗外科治疗（一）外用药物治疗外用药物是皮肤病治疗的主要手段，皮损局部用药时药物浓度高、系统吸收少、具有疗效高和不良反应少的特点。外用药物的药理学作用过程释放:药物从基质中释放、分布到皮肤表面吸附:经理化作用后，药物结合到皮肤结构，主要是角质层渗透:通过皮肤中一系列的屏障到达皮肤各部位代谢:皮肤中存在的多种酶是药物发生一系列反应而失去药理作用吸收:药物被皮肤吸收，分布到皮肤各组织中发挥药理作用称为经皮吸收。经皮吸收经皮吸收的过程主要是指药物通过角质层这一屏障的过程。除角质层外，皮脂腺、汗腺和毛囊是经皮吸收的另一个通道，一些脂溶性药物可以通过这一通道透入皮肤，但不是经皮吸收的主要途径。经皮吸收的影响因素角质层：年龄、皮损部位、水合程度、损伤及病变药物的理化性质及作用方式：药物的极性、电解度、药物浓度、经皮吸收促进剂、基质、用药方式其他：湿度、温度经皮吸收的临床意义经皮吸收是决定外用药临床疗效的一个关键因素，因为：皮肤病多位于体表，首先必须使药物达到靶器官-皮肤，而且要有一定的浓度药物内用后将先分布到全身，到达皮损部位的药物浓度常常较外用药经皮吸收的少，疗效反而不如外用药有些药物因吸收不良或毒性较大，只能外用.经皮吸收的不利方面如长期使用皮质激素制剂，可在用药局部皮肤出现毛细血管扩张，色素增加，皮肤萎缩和易发生继发感染等。某些外用药对皮肤有一定的刺激性，可使皮肤出现潮红，脱屑对少数过敏体质者，有的药外用后可引起接触性变态反应性皮炎如大面积，高浓度，长时间用药时，由于经皮吸收量大，药物可以进入血循环而产生全身的不良反应。（一）外用药物的性能1、清洁剂用于清除皮损部位的渗出物、鳞屑、痂和残留药物。常用生理盐水、3%硼酸溶液。1：5000呋喃西林溶液、植物油和液体石蜡等。2、保护剂具有保护皮肤、减少摩擦和防止外来刺激的作用。常用的有滑石粉、氧化锌粉、炉甘石、淀粉、植物油等。3、止痒剂通过表面麻醉作用或局部皮肤清凉感觉而减轻痒感。常用的有5%苯唑卡因、1%麝香草酚、1%苯酚等。抗组胺剂也可止痒，但可致敏而较少使用。各种焦油制剂，如煤焦油、糠馏油等，虽是角质促成剂，但也有止痒作用。4、抗菌剂有杀灭或抑制细菌的作用，有些抗生素易致敏而不宜外用。常用的有3%硼酸溶液，0.1%雷佛奴尔、5%～10%过氧化苯甲酰、0.5%～3%红霉素、1%氯洁霉素、0.1%黄连素、1%四环素、0.5%～3%红霉素、2%莫匹罗星等。5、抗真菌剂具有杀灭和抑制真菌的作用。常用的有：唑类如2%～3%克霉唑、1%益康唑、2%咪康唑、2%酮康唑和1%联苯苄唑；丙烯胺类如1%特比萘芬；多烯类如制霉菌素、二性霉素B；合成药如10%十一烯酸，5%～10%水杨酸、6%～12%苯甲酸、10%～30%冰醋酸、2.5%硫化硒、5%～10%硫磺等。6、抗病毒剂3%～5%无环鸟苷、5%～10%疱疹净用于单纯疱疹及带状疱疹，10%～14%足叶草酯主要用于尖锐湿疣及跖疣治疗。足叶草酯毒素是足叶草酯的主要活性成分，药理作用更可靠，使用更安全。7、杀虫剂有杀灭疥螨、虱、蠕形螨等寄生虫的作用。常用有5%～10%硫磺、1%γ～666、2%甲硝唑、25%苯甲酸苄酯、50%百部酊、5%过氧化苯甲酰等。8、角质促成剂能促进表皮角质层正常化，常伴有收缩血管、减轻炎性渗出和浸润的作用，适用于有角化不全的疾病如银屑病等。常用的有2%～5%煤焦油或糠馏油、5%～10%黑豆馏油、3%水杨酸、3%～5%硫磺、0.1%～0.5%蒽林、钙泊三醇软膏等。9、角质剥脱剂又称角质松解剂。使过度角化的角质层细胞松解脱落。常用5%～10%水杨酸、10%雷锁辛、10%硫磺、20%～40%尿素、5%～10%乳酸、10%～30%水醋酸、0.01%～0.1%维A酸等。10、收剑剂能凝固蛋白质、减少渗出、促进炎症消退、抑制皮脂和汗腺分泌，常用有0.2%～0.5%硝酸银等配成溶液湿敷。2%明矾液和5%甲醛用于多汗症，但对皮肤有一定刺激。11、腐蚀剂能破坏和去除增生的肉芽组织或赘生物。常用30%～50%三氯醋酸、纯苯酚、硝酸银棒、5%～20%乳酸等。12、外用细胞毒性药物0.5%～5%氟尿嘧啶软膏用于治疗扁平疣、脂溢性角化等。13、遮光剂能吸收或阻止紫外线穿透皮肤，有遮光和防晒作用。用于多形性日光疹、红斑狼疮、光毒性药疹、日光性荨麻疹。常用5%二氧化钛、10%氧化锌、5%～10%对氨基苯甲酸、5%奎宁等。14、脱色剂可减轻色素沉着，如3%氢醌、20%壬二酸等。15、甾体抗炎剂即糖皮质激素，外用可降低毛细血管通透性、减少渗出、抗炎和止痒作用。按其作用可分低、中、强、特强效四类。低效有醋酸氢化可的松（0.5%～2.5%）、甲基泼尼松龙（0.25%～1%）；中效有丁酸氢化可的松（0.1%）、地塞米松（0.1%）、特戊酸氟美松（0.03%）；强效有肤氢松（0.5%）、戊酸倍他米松（0.1%）、氯氟舒松（0.1%）；特强效有丙酸氯倍他索（0.05%）、卤美他松（0.05%）、双醋酸双氟拉松（0.05%）。（二）外用药物剂型1、溶液组成：水+水溶性药物作用：吸潮、散热、消炎及清洁等。适应证：急性皮炎伴大量渗液或脓液分泌物。2、粉剂组成：氧化锌10%～20%滑石粉70%淀粉10%～20%作用：干燥、保护及散热。适应证：急性或亚急性皮炎+药物3、洗剂组成：炉甘石氧化锌滑石粉作用：散热、消炎、干燥、保护及止痒等。适应证：急性皮炎而无渗液或脓液者，毛发部位不宜用。总量小于40%+水+药物4、酊剂（包括擦剂）组成：乙醇+溶于乙醇的药物作用：消炎、杀菌及止痒等适应证：慢性皮炎无渗液或厚痂者、瘙痒症5、糊剂组成：软膏+粉剂（主要为氧化锌、30%～50%滑石粉）+药物作用：消炎、保护、干燥等药物透入皮肤比软膏弱而刺激性低适应证：亚急性皮炎略有少量渗液时，毛发部位不宜用6、软膏组成：凡士林羊毛脂作用：润滑、软化痂皮、消炎、保护及止痒等，穿透皮肤作用强适应证：慢性皮炎或无渗液溃疡+药物7、乳剂组成：油和水经乳化而成油包水（脂（W/O））水包油（霜（O/W））作用：同软膏，不油腻，但穿透皮肤作用低保护、润肤适应证：亚急性或慢性皮炎而无渗液者，瘙痒症。+药物8、凝胶组成：有机聚合物的丙二醇凝胶聚乙二醇作用：同霜剂，但舒适清洁感适应证：亚急性或慢性皮炎+药物9、油剂组成：植物油（花生油、橄榄油蓖麻油）动物油（鱼肝油）矿物油（液体石蜡）作用：软化痂皮、清洁、消炎、保护及滋润创面适应证：亚急性皮炎伴有厚痂但无渗液、糜烂、溃疡+药物10、硬膏组成：粘着性基质（如橡胶、树脂等）+药物作用：保护、消炎、促进药物吸收，作用持久，使用方便适应证：慢性皮炎无渗液者。11、涂膜剂组成：成膜材料（如羟甲基纤维素纳）挥发性溶剂（如丙酮、乙醇等）作用：保护、减少摩擦，防止感染，可促进药物透入皮肤，作用持久适应证：慢性皮炎无渗液者，职业防护+药物12、气雾剂组成：成膜材料（如聚乙烯醇、缩丁醛）液化气体（如氟利昂）作用：同涂膜、使用简便，局部清爽适应证：急、慢性皮炎无渗液者+药物13、其他液状涂剂组成：二甲基亚砜液（10%～70%）丙二醇（30%～70%）甘油（30%～100%）作用：溶解药物性能较强，穿透皮肤作用较强适应证：慢性皮炎无渗液。+药物外用药物治疗治疗原则正确选择种类（根据病因和发病机制）化脓性皮肤病-宜选抗菌药物真菌性皮肤病-选抗真菌药物变态反应性疾病-选糖皮质激素或抗组胺药瘙痒者-选用止痒剂角化不全者-选用角质促成剂角化过度者-选用角质剥脱剂正确选用剂型（根据临床症状及皮损特点）①急性炎症性皮损：红斑、丘疹而无渗液→粉剂或洗剂炎症较重,有糜烂、渗出较多时→溶液湿敷有糜烂、渗出不多→则用糊剂②亚急性炎症性皮损渗出不多者→糊剂或油剂无糜烂→乳剂或糊剂③慢性炎症性皮损→乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等④单纯瘙痒无皮损者→乳剂、酊剂等外用药物治疗注意事项①必须询问病员有否药物过敏史，并告知患者外用药引起过敏反应或刺激时应立即停用。②向患者和家属详细告知用法。③用药应根据患者性别、年龄损部位而有所不同。④刺激性强的药物，如高浓度水杨酸不宜用于婴幼儿、面部或皱褶处。⑤外用药物浓度应由低至高；药物用久易产生耐受，故需经常变更药物。（二）系统药物治疗1.抗组胺药2.糖皮质激素3.抗细菌药物4.抗病毒药物5.抗真菌药物6.维A酸药物7.免疫抑制剂8.免疫调节剂9.维生素类药物10.生物制剂11.其他抗组胺药组胺受体的分类H1受体（H1R）：主要分布于皮肤、粘膜、血管及脑组织H2受体（H2R）：主要分布于消化道分泌腺H3受体（H3R）：主要存在于中枢神经系统的组胺能神经末梢的突触前部和周围神经组织，参与神经冲动传递和HA合成、释放的负反馈调节第一代H1受体拮抗剂除抗组胺作用外，还有镇静、抗胆碱能活性等作用。这类药物口服后经胃肠吸收，30分钟即起效，1～2小时达高峰，持续4～6小时，一般通过肝脏细胞色素P450系统代谢，24小时内由肾脏完全排泄。第二代H1受体拮抗剂口服吸收很快，多在肝脏内代谢。最大优点是药物不易透过血脑屏障，对神经系统影响较小，不产生或仅有轻微嗜睡作用；抗胆碱能作用很小，作用时间较长。对一些驾驶员等特殊人员及慢性病例更为适用。常用的第一代H1受体拮抗剂药名成人剂量常见不良反应氯苯那敏（chlorpheniramine）12～48mg／d，分3次口服或5～20mg，肌内注射或1ml（10mg），皮下注射嗜睡、痰液粘稠、胸闷、咽喉痛、心悸、失眠、烦躁等苯海拉明（diphenhydramine）50mg～150mg／d，分2～3次口服或20～40mg／d，分次肌注头晕、嗜睡、口干，长期应用（6个月以上）可引起贫血多虑平（doxepin）75mg／d，分3次口服嗜睡、口干、视物模糊、体重增加，孕妇儿童忌用赛庚啶（cyproheptadine）4～12mg／d，分2～3次口服光敏性、低血压、心动过速、头痛、失眠、口干、尿潴留、体重增加异丙嗪（promethazine）50mg／d，分4次口服或25mg，肌内注射嗜睡、低血压、注意力不集中，大剂量和长期应用时可引起中枢兴奋性增加酮替芬（ketotifen）2mg／d，分2次口服嗜睡、疲倦、口干、恶心、头晕、体重增加常用的第二代H1受体拮抗剂药物名称成人口服剂量注意事项阿司咪唑（astemizo1e）10mg／d连续应用1个月以上可出现体重轻度增加，孕妇慎用忌与唑类抗真菌药合用非索非那定（fexofenadine）120mg／d，分2次婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用特非那定（terfenadine）120mg／d，分2次偶见头痛、口干忌与大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药合用氯雷他定（loratadine）10mg／d2岁以下婴幼儿禁用，孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害患者慎用西替利嗪（cetirizine）10mg／d婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用美喹他嗪（mequitazine）10～20mg／d，分2次有下尿路梗阻性疾病患者禁用，青光眼、肝病患者和前列腺肥大患者慎用阿伐斯汀（acrirastine）8～24mg／d，分1～3次12岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女、肾功能损害、重度高血压患者禁用，老年人慎用咪唑斯汀（mizolastine）10mg／d严重的肝病、心脏病患者禁用，轻度困倦、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女禁用忌与大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药合用H2受体拮抗剂与H2受体有较强的亲和力，阻止组胺与该受体结合，从而对抗组胺的血管扩张、血压下降和胃液分泌增多及抗雄激素等作用。H2受体拮抗剂口服后大部分为小肠吸收，1～1.5小时血