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如何进行根因分析2020/4/25目录1.什么是根本原因；2.如何进行根因分析；3.根因分析常用质量方法；Page2Page31.什么是根本原因？什么是根因——根本原因的概念和特征美国能源部1992年发布的《根本原因分析指南》（DOE-NE-STD-1004-92）中，把根本原因定义为：指一种原因，当这种原因被纠正以后，将会防止此类事故或者类似事故的再次发生。我司定义：导致问题发生的源头或关键原因，同时这种原因能被识别和纠正，消除了该原因，可防止问题的再次发生。根本原因最基本的特征:从逻辑上能够被识别并能够被纠正：即找到的原因是可以改进的。某人意识不强（×）某人未按照XX计划执行（√）消除了该原因，可防止问题的再次发生：在实际情况中，不一定对某类问题能马上消除，但可以大幅度减少某类问题，达到一个可控的范围内即可。Page4为什么要进行根因分析？(目的)Page5目前部分问题处理，只是针对问题直接技术原因的解决，无法防止某类问题下次是否重犯，同时经验无法进行有效传承。举例：问题：xx开局xx业务板注册不上。直接原因：XX配置版本漏合问题。改进措施：修改XX版本，重新发布。目前存在的问题帮助找出问题最根本原因，在技术或管理领域彻底消除某一类问题，从而提升产品质量，防止问题重犯，提高客户满意度。举例：问题：xx开局xx业务板注册不上。根本原因：版本合入未提相应问题单，造成漏合；改进措施：版本合入都要提问题单，作为一项制度来贯彻执行。开展根因分析目的无法防止问题重犯！防止问题重犯！Page6执行因素一个问题为什么会产生呢？一个问题为什么会产生呢？XX因素是一个活动过程中防范问题发生的手段，XX因素的失效造成问题的发生。输入问题流程、制度因素个人/组织因素技术因素过程输出Page7技术因素执行因素个人/组织因素•人力资源分配•角色/职责•个人技能/培训•个人/组织经验•工作环境流程制度因素Checklist•流程•制度•指导书•模板•管理Checklist•计划•监控•沟通各种因素解析•标准•规范•DFX基线•技术Checklist•技术方案/方法技术根因的关注范围管理根因的关注范围练习一下以下哪些是技术根因，哪些是管理根因系统设计中，XX规格未明确代码review的checklist不全面代码review有很多方面的要求，但实际操作时，XX未执行测试用例不全，造成漏测XX不懂某模块的基本知识缺乏某方面的流程，造成XX产品进度延迟XX芯片来料不良配置管理不善，造成合版本错误Page8（技术）（技术）（技术）（技术）（管理）（管理）（管理）（管理）总结：技术根因一般指支撑产品设计、验证、制造的基本方法；管理根因一般指人本身或资源协作的基本方法；练习一下以下根因属于哪些因素？缺乏统一的需求管理的组织。产品线没有统一的协调人对芯片开发进行跟踪缺乏TR1和CDCP的质量基线。XX技术方案存在缺陷配置管理流程不善，造成合版本错误系统设计中，XX规格未明确代码review有很多方面的要求，但实际操作时，XX未执行缺乏XX接口技术规范，造成多个产品协作时，不同的产品对接口的理解不一致，导致配合方面的错误Page9管理-组织因素管理-组织因素管理-流程和制度因素技术因素管理-流程和制度因素技术因素管理-执行因素技术因素Page102.如何进行根因分析Page11上海南京南昌武汉岳阳襄樊怀化汉水南阳长江本来是一条清澈的河流！X年X月X日，上海发现长江突然出现严重污染，上报给中央：中央马上成立了“长江污染调查小组”，小组成员涉及到长江途径的各省；“长江污染调查小组”马上开展了调查，经过1个月的调查，调查结果是这样的。发现污染，进行调查根因分析示例：长江水污染调查根因分析示例：长江水污染调查结果Page12上海南京南昌武汉岳阳襄樊怀化长江武汉→上海段都受到了污染，武汉上游水质良好；长江支流汉水受到严重污染，体现在南阳→武汉段；污染的引入点：南阳市新建了一个大型造纸厂，产生的污水直接排放到汉水支流；污染的控制点：襄樊市在汉水上有污水处理工厂，但由于最近检修，没有运行。根本原因：南阳市新建了一个大型造纸厂，而造纸厂的污水直接排放到汉水支流中，造成长江下游的污染。纠正措施：南阳市大型造纸厂自己建立一套污水处理系统，按国家标准要求排放；襄樊市的污水处理厂投入运行；预防措施：高污染企业都需要建立一套污水处理系统，由环保部门来监控执行；调查结果汉水南阳问题1:污水是南阳排放的问题2:污水处理厂未运行从“长江水污染调查”我们能得到哪些启示分析根因的思路：问题→引入点/控制点→根本原因引入点分析：问题首先是在哪里被引入的；控制点分析：哪些环节可以控制问题流入下游；根本原因：调查引入点和控制点的问题，综合后，得出需要改进的地方；组织保证：跨领域的问题需要跨领域的组织，否则很难进行调查分析；河流污染问题调查需要跨省组成一个联合小组以上分析思路适合于“有严格的上下游定义”的过程模型；例如：华为的IPD、CMMI开发流程；Page13如何进行根因分析：顺着当前流程来找问题的根因Page14问题问题是从哪里引入的？引入环节存在哪些不足？技术因素流程/制度因素个人/组织因素执行因素为什么这个问题在各控制环节没有被发现？控制环节存在哪些不足？引入点A的原因引入点B的原因控制点A的原因控制点B的原因澄清需求分析需求移植需求分析待修改的需求分析需求跟踪评审准备计划评审计划执行要因1要因2要因3要因4对各种要因进行判断，得出最终的根因如何进行根因分析:先分析技术根因，后分析管理根因Page15问题技术根本原因直接原因缺陷引入点缺陷控制点管理根本原因流程/制度人为因素执行改进措施改进措施人为因素？先从技术根因开始，在技术根因的基础上再分析管理根因，这是根因分析的总体思路！针对产品设计、测试、制造、来料等工程技术的不足进行改善针对流程/制度、人为因素、执行等不足进行改善，一般针对普遍性问题技术根因分析管理根因分析先分析到某一个点再分析到某一个面技术根因分析常见问题和要点总结Page16描述不清晰，无法改进技术根因分析常见问题技术根因分析要点技术根因分析的分析思路：问题→直接原因→引入点/控制点→根因；技术根因分析是客观的，就事论事，不要增添主观色彩；技术根因分析要具体，要关注自己能改进的，且改进成本较低的原因；引入点原因一般比控制点的原因更重要；XX存在BUGXX代码保护不足XX异常情况考虑不足XX操作时考虑不全越具体，就越容易改进技术根因不完整XX漏测，增添测试用例；Review考虑不周未考虑引入点原因主次不分明多个原因混淆在一起，不知道哪一个是根本原因管理根因常见问题和要点总结Page17描述不清晰，无法改进管理根因分析常见问题管理根因分析要点管理根因的分析思路：问题(技术根因已经明确)→流程，人因，执行→根因；管理根因分析要落实在能改进的实体上，不要光强调无法改进的因素；管理根因分析和改进要有管理者参与，关注自己能改进的，且改进成本较低的原因；管理根因分析要基于事实，不能基于假设；XX操作时考虑不周；XX重视程度不够；对XX疏忽；基于假设要是XX环节注意，就能避免该问题；要是投入更多的人检视，就不会出现此问题；要基于事实来真正解决问题根因分析总体思路：分析根因8步法Page18技术根因和管理根因分析可以共用的部分问题是从哪个环节和交付件引入的？引入点存在什么问题？这个问题在哪里可以发现？控制点存在什么问题？找到的根因是否是关键的、可改进的，并能防止当前问题重犯？如何对当前问题清零？如何预防这个问题？技术根因分析管理根因分析从人、流程、执行上分析控制失效的原因改善流程/培训/项目管理等从人、流程、执行方面分析问题引入原因过程回放分析当前问题引入的环节分析有哪些控制环节能发现此问题确定真正的根因分析当前问题引入的环节或交付件引入点存在哪些技术缺陷从技术方面分析控制点失效的原因确定真正的根因从各方面对当前根因进行纠正改善技术规范/DFX/checklist等方法分析有哪些控制环节能发现此问题过程回放问题定位根因分析8个步骤过程回放Page193.根因分析常用质量方法Page20问题是从哪个环节和交付件引入的？引入点存在什么问题？这个问题在哪里可以发现？控制点存在什么问题？找到的根因是否是关键的、可改进的，并能防止当前问题重犯？如何对当前问题清零？如何预防这个问题？过程回放SIPOC图还原过程头脑风暴发现所有可能的原因鱼骨图找出主要原因5WHY确定根因5W1H拟定改进措施预防措施固化到流程根因分析步骤推荐的工程方法亲和图进行原因归类Page21一、SIPOC图还原过程SIPOCSupplierInputsProcessOutputsCustomerSTEP1：明确客户和客户对产品或服务的要求；notes：（1）客户可能是多个，并且包括内部和外部客户；（2）明确必须满足的要求有那些；STEP2：画出流程图；notes：（1）确定流程起止点；（2）头脑风暴列出过程中的所有存在工序；（3）评审确定流程图；STEP3：明确过程和产品对供应商需求；notes：（1）列出所有存在的供应商；（2）对过程的质量、效率和结构产生影响的输入？用简洁直观的形式表现出流程的结构的概况，为后续的分析奠定基础Page22二、头脑风暴找原因Brainstorming头脑风暴法：用于原因分析【准备】：明确相应的议题，确定相应的讨论范围，明确讨论人员（一般不超过10人）【要求】：召开会议，每个成员都必须发表自己的意见（可写在纸上或白板上）将梦想变为现实的过程，所以不要批评别人，不能有负面情绪，鼓励别人创新；结龙联想：在别人的基础上进行创新；量产思考：尽可能地发散联想，不要考虑现实，不要进行判断和总结；Idea1Idea2Idea6Idea3Idea5Idea4BrainstormingIdea1Idea2Idea6Idea3Idea5Idea4Brainstorming亲和图：针对语言类数据，根据相互的亲和性对这些数据进行总结、使问题的结构明确化的方法。Page23三、亲和图进行原因归类人员培训人员管理上岗认证引入专家职业通道流程精简流程建设人员职责流程IT化流程审计基础建设Page24三、鱼骨图找出主要原因要点：一个问题的特性受到一些要因的影响时，我们将这些要因加以整理，成为有相互关系而且有条理的图形，这个图形称为特性要因图。由于形状就像鱼的骨头，所以又叫做鱼骨图；特性大骨中骨小骨主骨因素（原因）特性（结果）步骤一：自左向右画一条粗线代表制程，并将质量特性写在箭头的右边步骤二：列出大要因，大要因要以“□”圈起來步驟三：各要因分別再记入中小要因，(1)各大要因依连问五次为什么及合逻辑之原则，分別展开中、小要因；(2)必须展开至能采取措施之小要因；步骤四：圈选重要要因(1)根据过去之经验来圈选重要要因；(2)相关人员共同決定；(3)圈选若干项为原则；制作目的：XXXXX制作日期：XXXX作者：XXX要点：5WHY分析法就是不断的问“为什么”，直至找到问题真正原因的一种方法。Page25四、5WHY确定根因丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因。有一次，大野耐一在生产在线的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：1.问“为什么机器停了?”答“因为超过了负荷，保险丝就断了。”2.问“为什么超负荷呢?”答“因为轴承的润滑不够。”3.问“为什么润滑不够?”答“因为润滑泵吸不上油来。”4.问“为什么吸不上油来?”答“因为油泵轴磨损、松动了。”5.问“为什么磨损了呢?”答“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装滤器。如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根”保险丝”草草了事，真正的问题还是没有解决,问题往往反复发生