抗生素合理使用

抗菌药物的合理使用合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案抗菌药物治疗性应用的基本原则•细菌性感染者方有应用指征•根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验选用抗菌药物•按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药•综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案(品种、剂量、给药途径、给药次数、疗程、联合用药)病原微生物的分类•细菌（包括放线菌与奴卡菌）•真菌•病毒•支原体、衣原与立克次体•螺旋体•原虫……细菌分类方法与医学相关的细菌往往根据革兰氏染色特点、显微镜下形态以及对氧的耐受性而分类•革兰氏染色：阴性与阳性•形态：杆菌、球菌、和螺旋菌•对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阳性细菌，用G＋表示。革兰氏阳性菌：主要成分为肽聚糖，许多抗生素主要抑制细胞壁上的肽聚糖的合成而起抗菌作用。革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阴性细菌，用G-表示。革兰氏阴性细菌的细胞壁中肽聚糖含量低，而脂类物质含量高。革兰阳性球菌微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见：肠球菌属粪肠/链球菌，屎肠/链（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……革兰阴性杆菌•肠杆菌科•非发酵菌群•弧菌科•其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香………特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少ESBLsAmpC厌氧菌•G+球菌：消化球/链球菌属•G-球菌：韦荣球菌属•G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属…•G-杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用分枝杆菌•结核杆菌：人型、牛型•麻风杆菌：•非结核分枝杆菌（NTM）深部真菌•念珠菌类念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑隐球菌属：新型•曲菌类曲霉菌属…•双相型真菌组织胞浆属•毛霉目毛霉菌属…提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因正规抗炎治疗无效突然发生原因不明的消化道出血或失明其他微生物•衣原体衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎•支原体支原体属：肺炎、人脲原体属：解脲•立克次体…•螺旋体…大环内酯类新一代氟喹诺酮类多西环素MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：MethicillinSensitiveStaphylococcusAureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义：1.对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNS：CoagulationNegativeStaphylococcus凝固酶阴性葡萄球菌ESBLs的基本概念•ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee（ESBLs），即超广谱β-内酰胺酶•该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制•代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌•ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%~16%肺克耐药•对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感什么是AmpC酶？•革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶•类型—诱导型、结构型、质粒型•常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌SSBL＝ESBL＋AmpC抗菌药物分类抗菌药物分类•青霉素类•头孢菌素类β-内酰胺类•其他β内酰胺类•氨基糖甙类•大环内酯类•喹诺酮类•林可霉素类和克林霉素•糖肽类•四环素•氯霉素•利福霉素类•其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）β内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类天然青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一～四代头孢菌素口服头孢菌素单环类碳青霉烯类β内酰胺类+酶抑制剂青霉素类•天然青霉素：包括青霉素G、青霉素V；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。•氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。•抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；对产β内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。•抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10~205•一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克）•二代：对β内酰胺酶稳定，绿脓耐药•三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药•四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强头孢菌素分类•主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。•对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解；•血清半衰期多较短，大多为0.5～1.5小时；不易透过血脑屏障•某些注射用品种对肾脏有一定毒性。第一代头孢菌素G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢菌素•头孢呋辛Cefuroxime•头孢克洛Cefaclor•头孢孟多Cefamandole•头孢美唑•头孢西丁•头孢替安Cefotian•头孢尼西•对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差;•对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。•除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数β内酰胺酶稳定;•肾毒性较小第二代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟头孢他啶头孢克肟头孢唑肟头孢匹胺头孢特仑头孢地嗪拉氧头孢头孢布烯头孢甲肟头孢泊肟头孢地尼头孢哌酮头孢他美•对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性•对多数β内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染第三代头孢菌素广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染第四代头孢菌素•头孢吡肟cefepime•头孢匹罗Cefpirome•头孢克定Cefclidin•Cefozopran•Cefquinome•Cefluprenam•BO-1236•Cefoselis•FK-518•YM-40220第四代头孢菌素•对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素•对BushI组染色体介导的β内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加•血半衰期2h，主要自肾排出革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-头孢他啶+-第四代头孢吡肟++头孢匹罗++β－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++其他β-内酰胺类•头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效•氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌•单环β-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性•β-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星•碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷++～++++++++～+++不动杆菌（不动杆菌对舒巴坦敏感）肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食+++中枢感染++目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦+碳青霉稀类药物联合氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦特广谱G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者碳青霉烯类碳青霉烯类已在国内上市者•亚胺培南/西司他丁Imipenem/cilastatin,商品名：泰能Tienam•帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron,商品名：克倍宁Carbenin•美罗培南Meropenem,商品名：美平Mepem美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性可以静推！碳青霉烯类•抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南亚胺培南美罗培南•抗肠科杆菌活性美罗培南帕尼培南亚胺培南•抗铜绿假单胞菌活性美罗培南亚胺培南=帕尼培南氨基糖甙类•水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强•口服不吸收，血清半衰期2-3小时•不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞•属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效•对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强•体外活性要客观评价氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染不适用于治疗社区肺炎组织浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强