普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理

普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理临床药学室抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。抗菌药物不合理使用导致的问题不良反应增多细菌耐药性增长医疗费用增加治疗失败抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物合理使用相关政策《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫医发【2009】38号《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫医发【2011】56号《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施）史上最严的“限抗令”抗菌药物合理应用责任状医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人；科主任是本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人；抗菌药物合理应用的点评结果，作为医务人员绩效考核的重要依据。围手术期抗菌药物的应用现状清洁手术预防用抗菌药物的比例过高（不超过30%）不合理的联合用药预防性使用抗菌药物选药起点偏高无指征的频繁换药抗菌药物的给药时机不当抗菌药物的应用疗程过长细菌耐药率不断增加各类手术预防用抗菌药物选择应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；头孢菌素列为首选；①心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如：头孢唑啉。②进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。各类手术预防用抗菌药物选择③下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑、替硝唑。④肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。我院抗菌药物分级管理目录（35种）类别非限制使用级限制使用级特殊使用级广谱青霉素阿莫西林、氨苄西林阿洛西林、羧苄西林对酶不稳定的青霉素青霉素、苄星青霉素青霉素类复方制剂阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦第一代头孢菌素头孢唑林、头孢氨苄第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢克洛第三代头孢菌素头孢曲松头孢噻肟、头孢他啶头孢克肟第四代头孢菌素头孢吡肟头孢菌素复合制剂头孢哌酮/舒巴坦其他β-内酰胺类头孢西丁碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁我院抗菌药物分级管理目录类别非限制使用级限制使用级特殊使用级氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素依替米星大环内酯类阿奇霉素（口服）、罗红霉素阿奇霉素（注射）吉他霉素、克拉霉素糖肽类万古霉素林可酰胺类克林霉素喹诺酮类左氧氟沙星（口服）左氧氟沙星（注射）诺氟沙星莫西沙星四环素类多西环素硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗真菌药制霉菌素、氟康唑（口服）氟康唑（注射）伊曲康唑（口服胶囊）特比萘芬、克霉唑普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。预防用药不能代替严格的无菌操作。普外科Ⅰ类（清洁）切口手术主要包括颈部外科（含甲状腺）手术乳腺手术血管外科手术腹外疝手术门体静脉分流术或断流术脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药目的预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。手术切口分类是决定是否进行抗菌药物预防的重要依据。并非所有手术都需要预防用抗菌药物。预防用药的适应证手术类别标准预防用药Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者一般不用，仅用于高危因素者Ⅱ类（清洁-污染）切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术一般需要，尤其有高危因素者Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者需要Ⅳ类（严重污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术抗感染治疗普外科Ⅰ类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（3）异物植入手术，如异物植入的血管外科手术等；（4）病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下患者、营养不良等。（5）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术、ERCP有感染高危因素者。预防用药的选择选择抗菌药物时要根据：①手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；②抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。预防用药的选择经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和ERCP是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药推荐表手术名称药物选择/单次使用剂量颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药乳腺手术头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药腹外疝手术头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药其它部位（皮肤、腋下等）手术头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药血管外科手术头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt门体静脉分流术或断流术头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt脾切除术头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt经皮肤内窥镜的胃造瘘口术(高危者)头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt腹腔镜胆囊切除术(高危者)头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgttERCP(高危者)头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt手术部位感染（SSI）发生的过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。★感染：细菌大量繁殖引起炎症。预防给药时机用药时机极为关键应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（MIC90）。应该是在手术室给药而不是在病房应召给药预防给药剂量和途径单次给药剂量过大或不足，超出说明书允许范围。头孢他啶一次1.0g～2.0gbidivgtt头孢呋辛一次0.75g～1.5gtidivgtt预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。预防给药频次给药频次过少，不能确保血清和组织内抗菌药物有效浓度覆盖手术全过程；给药频次过多，存在不必要的重复给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3h，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。预防给药疗程手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；I类（清洁）切口手术：抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。II类（清洁－污染）切口手术：手术预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时；III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。预防手术部位感染的其他措施1、实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。2、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。3、做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。4、严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。5、需连台的普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。预防手术部位感染的其他措施备皮问题手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无需剃毛毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。引流问题尽量不放引流装置如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除长时间放置引流装置不是持续预防用药的指征2012年病例点评中存在的问题1、预防用药指征掌握不严清洁手术的手术野无污染，通常不需要预防应用抗菌药物，仅在有高危因素时才考虑使用。而我院清洁手术抗菌药物的预防使用率达到100%，明显存在预防用药指征掌握不严的问题。临床实践证明：抗菌药物应用只是预防手术感染的综合措施之一，医师应重点强调完善的术前准备，严格的无菌技术，规范、准确的手术操作和精细的术后护理，而不是通过大量应用抗菌药物来达到术后无感染的结果。2012年病例点评中存在的问题2、预防用药选药不尽合理对于Ⅰ类切口手术，最适宜的预防用药是一代头孢菌素头孢唑林。我院Ⅰ类切口手术头孢呋辛的使用率最高（25.91%），其次为头孢西丁（23.32%）和头孢他啶（16.58%），而最适宜选用的头孢唑林使用率仅为（10.88%），个别病例选用左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、替硝唑等，明显超出了规定的使用范围。2012年病例点评中存在的问题2、预防用药选药不尽合理头孢呋辛和头孢西丁对Ⅰ类切口手术术前预防病原菌针对性不强；头孢他啶和阿莫西林克拉维酸钾对G-菌的作用突出，而对G+葡萄球菌的抗菌力较差；喹诺酮类左氧氟沙星因为其在皮肤组织的浓度不高，且国内G-杆菌耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。硝基咪唑类替硝唑仅对厌氧菌感染有效；青霉素类半衰期较短、耐药率和不良反应的发生率较高；所以均不宜作为Ⅰ类清洁切口手术围手术期预防用药。各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++2012年病例点评中存在的问题3、预防用药时机不当过早给药会造成术中体内药物浓度不足达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果。结果显示：我院术前≤0.5-2h用药者43.2%，说明半数以上的患者错过了最佳用药时机，没有真正发挥预防用药的作用。2012年病例点评中存在的问题4、预防用药疗程偏长我院Ⅰ类切口手术预防用药疗程3-10d，以5-7d居多，平均5.89d；一般用至拆线前1-2d，无术后24h内停药的病例。Ⅰ类切口手术，患者住院期间术后静滴抗菌药物3-7天，出院继续带口服抗菌药物。患者术后无不适、无发热，切口无红肿及渗出、愈合好，无出院后继续口服抗菌药物的指征，属于过度治疗。结果显示：我院Ⅰ类切口手