应激性高血糖

•假如您在临床上遇到一个车祸、外伤、胸腹手术后、心梗、脑梗、中毒、重症感染及ARDS患者的高血糖，•下一步您的处理……•该把上述的病人判断为糖尿病吗？应激性高血糖（SHG）江苏大学附属医院内分泌科赵江波•一、SHG概念•二、SHG原因•三、SHG的危害•四、SHG的控制一、SHG概念：•机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒等所致出现的非特异性全身反应称为应激。•机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（SHG）即是其中之一。SHG：•根据1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准,危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，2次以上随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，即可诊断为应激性高血糖。•这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,且其他并发症发生率升高。•那这些患者可以诊断为糖尿病吗？•糖化血红蛋白大于6.5者----须高压液相色谱法！•请眼科专家查眼底—出现典型的视网膜病变者！•应激处理稳定后查OGTT实验二、应激性高血糖的原因•内分泌-代谢变化•胰岛素分泌相对性的减少•胰岛素抵抗(insulinresistance,IR）•细胞因子及药物1.内分泌-代谢变化：•应激反应引起，包括：•免疫-神经-内分泌轴•下丘脑-垂体-肾上腺轴激素变化•下丘脑-垂体-甲状腺轴•胰岛素反向调节激素↑↑胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素•胰岛素相对性↓•胰高血糖素/胰岛素比例失衡•增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低葡萄糖摄取，导致高血糖。胰岛素分泌相对性的减少：•生长抑素↑;•肾上腺素激动剂(α-adrenergicagonist);•心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮嗪、苯妥英钠;•低血钾;•长期高血糖致胰腺β细胞合成功能受损(葡萄糖毒性)。胰岛素抵抗（IR）•血中胰岛素浓度也升高•IR：由于外周组织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降，正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应；•胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在超重、高血压、高血脂、心血管病及2型糖尿病患者中较常见。细胞因子及药物•手术、创伤等导致细胞因子释放,包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(interleukins)等；•某些药物：儿茶酚胺、类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂、蛋白酶抑制剂。☆CoursinDB,ConneryLE,KetzlerJT.Perioperativediabeticandhypergly-cemicmanagementissues.CritCareMed,2004,32:S116-S125.SHG对机体的影响：•1.对免疫功能的影响：降低粒细胞的黏附功能、趋化功能和吞噬作用•2.干扰线粒体的代谢途径，超氧化物和氧自由基产生增加。•3.心脏手术中高血糖的不良影响SHG可能是心肌广泛损伤和坏死的标志性指标------明显降低缺血预处理对心肌缺血-再灌注损伤的保护作用；急性心肌缺血导致的心肌梗死面积与血糖浓度密切相关；-预后差!心肌泵功能受损；•冠状动脉内皮细胞功能紊乱，增加心肌缺血事件的发生率。•术中控制血糖可显著降低患者围手术期肺栓塞的发生率•高血糖状态可以明显增加脑缺血后的梗死面积和加重神经细胞功能异常•高血糖降低肾脏对手术打击、肾毒性药物及低血压的耐受能力，增加术后肾功能不全的发生率★•☆MesottenD,vandenBergheG.Clinicalpotentialofinsulintherapyincriticallyillpatients.Drugs,2003,63:625-636•4.神经系统损害：严重高血糖≥33.3mmol·L-1产生高渗血症，可使细胞内严重脱水，导致意识障碍、癫样抽搐、颅内出血和中枢性高热等，病死率增高。•5.抢救措施难以达到预期的疗效控制SHG的循证临床研究与再评价•1、强化胰岛素治疗的提出：•2001年vandenBerghe等单中心临床试验提出的强化胰岛素治疗引起全世界的关注；•实施：控制血糖在4.4～6.1mmol/L，如血糖6.1mmol/L即开始注射胰岛素；•认为：一般情况下,应以0·1∪·kg-1·h-1静脉泵，血糖达到理想水平时胰岛素的维持用量为1～2∪/h。•该研究结果认为，强化胰岛素治疗可降低ICU外科手术患者病死率、改善肾功能。•基于此，美国糖尿病学会、美国临床内分泌学会以及健康促进研究院也建议加强血糖控制,并在ICU广泛应用。严格控制血糖明显改善预后的机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：－改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用－胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用防止急性肾功能衰竭：－优化了肾血流动力学？需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：－改善了红细胞生成并减少了溶血多神经病的发生减少：－高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。•但5年后该报告显示内科ICU接受强化胰岛素治疗患者并不能降低死亡率！•2.相反的研究结果：•2007年比利时开展的多中心临床研究〔欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)的学术会议报告〕:来自欧洲7个国家的19个中心、21个ICU、共1101例患者行强化胰岛素治疗控制血糖的预后其结果相反；•该研究结论表明：胰岛素强化治疗相对于常规胰岛素治疗，在短期、长期结果指标方面并无优势；此项研究结果并不支持对ICU患者无选择地推荐使用强化胰岛素治疗。•32004年由11个医学学术组织联合发出倡议，并在2008年提出的《国际重症感染与感染性休克治疗指南》中纳入：为挑战感染性休克、提高存活率，建议控制目标血糖8.3mmol/L(150mg/dl)。★DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008[J].CritCareMed,2008;36(1):296-327•2009年3月新英格兰杂志报道6104例随机对照国际多中心临床研究表明：胰岛素强化治疗高血糖组90d死亡率明显高于常规胰岛素高血糖治疗组(27.5%比24.9%)，低血糖（血糖≤2.2mmol/L）的发生率也明显增加(6.8%比0.5%)；•继之低血糖会对心肌、脑组织供血产生甚至不可逆的不利影响，尤其是老年人或有潜在心脏疾病、脑血管疾病的老年人！•提示胰岛素强化治疗、严格控制血糖，会增加ICU危重患者的死亡率；•目标血糖≤10mmol/L(180mg/dl)较目标血糖为4.5～5.5mmol/L更能降低死亡率。尤其是内科存在SHG病人！•以上的结果不等于要放弃血糖控制！•建议对于危重患者不要将目标血糖范围控制过低。应注意根据血糖监测情况〔≤10mmol/L(180mg/dl)〕适当减量或停用胰岛素。•☆NICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,ChittockDR,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincritical-lyillpatients[J].NEnglJMed,2009;360(13):1283-1297以上研究结果差异的解释及提出的问题1、胰岛素有无直接的有害作用？①交感神经激活②钠潴留③促有丝分裂作用？2、低血糖及引起的神经系统、心肌缺葡萄糖是否导致了死亡率增加？3、强化治疗组治疗前血糖水平从高到低--血糖波动？！4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器官。5、疾病导致的所有的生物学异常（Perturbations）是否都需要治疗？例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现在已公认在治疗上这是一种允许的高碳酸血症。这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。危重患者高血糖治疗的新指南（1）•2009年5月,美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南•对于危重患者的建议:•①对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0mmol/L(180mg/dl)，就应开始胰岛素治疗;危重患者高血糖治疗的新指南（2）•②对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.8～10.0mmol/L(140～180mg/dl)；•③为达到并维持控制危重患者的血糖,首选静脉输注胰岛素;•④有效的胰岛素输注计划是安全、有效的，低血糖发生率低;•⑤为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测。☆CharlesVega,LaurieBarclay.Newguidelinesaddresstreat-mentofhospitalizedpatientswithhighbloodglucoselevels[J].EndocrPract,2009;15:1-15.DiabetesCare.Pub-lishedonlineMay8,2009.SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（1）•应激性高血糖或糖尿病常影响胃肠道动力功能，30％～60%的患者会出现胃轻瘫或排空障碍，累及小肠，也常影响食管括约肌压力和动力：•营养支持治疗策略：•①提倡应用肠内营养：降低总、直接胆红素水平；减少控制血糖正常所需的胰岛素量；建议采用含低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸、高食用纤维配方的肠内营养制剂。SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（2）•②提倡肠内营养置管，减少食管反流及误吸性肺炎发生•③提倡肠内营养泵及注射器泵•④首选-注射器泵输注短效胰岛素，每1～2h监测血糖，调整输注速率；平稳控制血糖（＜8.3mmol/L），可每4～6h监测血糖1次；也可采用中效或长效胰岛素注射-但要慎重！。SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（3）•⑤避免血糖降得过快、过多,诱发或加重脑水肿的发生。•⑥胰岛素切勿加入肠外营养混合袋内使用，以免胰岛素吸附降解，影响疗效。•⑦有研究显示,血糖波动较大的危重患者短期死亡危险度大于平均血糖的波动小者。危重病患者中胰岛素的有益作用•⑴降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；•⑵促进组织对葡萄糖的摄取;•⑶抗炎作用，减少氧自由基产生；•⑷抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平•⑸增加肌肉蛋白合成；•⑹抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；•⑺保护缺血组织；•⑻减少缺血/再灌注损伤。•胰岛素在心脏手术病人的保护作用------•对术中乳酸水平和脑钠素水平升高具有抑制作用。•心脏手术中输注胰岛素有改善机体氧代谢和心脏功能作用.•改善心肌细胞膜的稳定性和能量代谢、抑制心肌梗死后的心肌细胞凋亡、减少心肌梗死面积、抑制炎性细胞因子的产生与释放、增加内皮型一氧化氮的合成与释放等。•有研究显示术中应用胰岛素不仅可有效控制血糖的升高,还可明显减少术后并发症的发生率。血糖监测和血糖控制•常规测纸片法-葡萄糖氧化酶法（强生血糖仪）•监测血糖值•初期频繁监测血糖(每1-2h甚至30~60min)•血糖稳定后定期监测(每4h)微量静脉泵持续泵入普通胰岛素•基础治疗生理盐水50ml+胰岛素50u，使用微量静脉泵泵入,泵入速率起始为0.1U／Kg／h，后根据血糖调整•调整方法入院同时送检实验室及纸片法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗-尤其血糖仪测定为HI时！后根据血糖调整泵速度，注意老年尤其有心血管病患者，血糖下降速度不宜过快！！•如患者无酮症，可采用胰岛素泵治疗！应用肠内营养的患者•以泵输入肠内营养液，固定输入速度•血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）行CRRT的患者•CRRT可影响血糖水平•选用无糖配方的置换液•CRRT时加强血糖检测，每2小时测一次血糖恢复三餐饮食