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慢性肾脏病CHRONICKIDNEYDISEASE郑州大学第一附属医院郑州大学肾脏病研究所肾脏内三科王瑞强肾脏是排泄代谢产物及调节水、电解质、酸碱平衡的器官，维持机体的内环境稳定。与此同时，肾脏也是一个内分泌器官。肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床－病理表现诊断与鉴别诊断防治主要内容肾脏为腹膜后器官；位于脊柱两侧，血供丰富；大小：10-12cm×5-6cm×3-4cm；平均重量约140g；右肾较左肾略低；女性略小于男性。肾脏大体:肾脏体表投影后正中线两侧2.5cm和7.5-8.5cm处各作两条垂线，通过T11和L3棘突各作一水平线，两肾即位于此纵、横标志线所组成的两个四边形内。肾脏表面膜肾筋膜纤维膜脂肪囊纤维膜（内）脂肪囊（中）作用：固定和保护肾脏肾筋膜（外）肾门：肾脏内侧中部凹陷处有肾盂、血管、神经和淋巴管从这里出入肾脏。肾脏冠状面皮质（外层）—约厚1.0cm—肾小球（细小红色点状颗粒）（中层）—约厚2.5cm—肾小管（细小条纹）髓质（内层）—空腔：肾小盏＋肾大盏＋肾盂肾单位包括肾小体和肾小管，是肾尿液形成的结构和功能单位。分为：浅表肾单位：肾小体于皮质浅部，较小，肾小管短，在生成尿液中发挥主要作用。髓旁肾单位：肾小体于皮质深部，较大，肾大管长，在浓缩尿液中发挥主要作用。人每侧肾脏约有100万-200万个肾单位，每个肾单位由肾小球和肾小管组成，集合管不包括在肾单位内。肾单位肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位（2）肾小囊是肾小管起始膨大凹陷形成的双层杯状囊。壁层由单层扁平上皮构成，脏层由足细胞(初级突起、次级突起、裂孔、裂孔膜)构成。两层之间形成肾小囊腔。（1）肾小球入球小A(粗短)血管系膜：由球内系膜细胞和系膜基质组成；前者合成基膜和基质，并有吞噬功能，维持基膜的通透性出球小A（细长）毛细血管袢入球小动脉出球小动脉血管球肾小囊壁层近曲小管血管极尿极肾小体肾小球内皮细胞层基底膜肾小囊脏层足细胞足突窗孔50~100nm基底膜网孔4~8nm足突间裂隙4~14nm肾小球滤过屏障肾脏的解剖阴电荷系膜细胞基质：收缩滤过面积足细胞足突间裂隙隔唾液酸蛋白基底膜致密纤维网状结构硫酸肝素糖蛋白内皮细胞窗孔唾液酸蛋白肾小球滤过屏障吞噬肾脏的解剖主要内容生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节电解质酸碱平衡内分泌功能分泌激素:肾素（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾脏的功能肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)；肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质；肾小管分泌和排泄作用：H＋等；排除体内废物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的含氮代谢产物，尿素则有部分被重吸收。在人体代谢中还可产生一些有机离子，主要从肾小管分泌后，从肾脏排出。肾脏的功能：生成尿液，清除体内废物肾脏的功能肾脏的功能：调节水、电解质平衡Na＋、Cl－、水的重吸收：肾小管Ca2＋、P的重吸收：肾小管K＋的重吸收：近曲小管（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收）K＋的排泌：远曲小管HCO3－的主动重吸收：近曲小管（90％）H＋的排泌：远曲小管、髓袢NH4＋的排泌：髓袢肾脏的功能1.25羟D3[1.25（OH）2D3]（活性VitD3）促红细胞生成素（EPO）肾素前列腺素缓激肽释放酶-激肽系统肾脏内分泌功能肾脏的功能肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床－病理表现诊断与鉴别诊断防治主要内容CKD的定义和分期1.肾损害≥3个月(GFR正常或不正常)，表现为下列之一：a.病理形态学异常；和／或，b.具备肾损害指标，包括血尿成分异常；或影像学检查异常；2.GFR60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害。仅GFR在60-90ml/min/1.73m2，不能诊断CKD,因为老年、婴儿、素食、单肾引起灌注下降。CKD定义：我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾衰竭的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述GFR(ml/min/1.73m2）1正常≥90代偿期50~802肾功能轻度下降60～89失代偿期25~503肾功能中度下降30～59肾衰竭期10~254肾功能重度下降15～29尿毒症期105肾衰竭15或透析CKD3期开始贫血、营养、甲旁亢的监测肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床－病理表现诊断与鉴别诊断防治主要内容慢性肾脏病流行病学•CRF患病率–1988-1994:美国10%–1999-2004:美国13%–2000s:中国（部分）13%•在人类死亡原因中的位置：第5－9位1997年底统计，美国约有30万名尿毒症病人，其中65岁以上的10万人，占全部尿毒症病人总数的1／3。北京协和医院1993年接受血液透析治疗的老年患者占总数27.5%；到1999年底，已经增加至40.9%。慢性肾脏病流行病学PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)慢性肾脏病流行病学糖尿病肾脏疾病的流行病学Patientdemographics&adjustedrates,byESRDnetwork:December31point，prevalentdialysispatients,2011USRenalDataSystem2013AnnualDataReport.AmJKidneyDis.2014Jan;63(1Suppl):A7.肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床－病理表现诊断与鉴别诊断防治主要内容慢性肾脏病的主要病因1.肾小球肾炎(以IgA肾病为主)2.糖尿病肾病(DN)3.高血压肾小动脉硬化4.梗阻性肾病5.遗传性肾疾病：PKD，Alport’Syndrome6.其它慢性肾脏病的主要病因在老年人群，肾小球肾炎所致慢性肾衰较中青年人明显减少，而继发性肾脏病导致的慢性肾衰显著增多。在老年人群，缺血性肾病所致慢性肾衰较中青年人明显增多（4.4%对0.8%）。缺血性肾病主要由动脉粥样硬化或胆固醇栓塞引起。。慢性肾脏病的主要病因•发达国家:–1.糖尿病肾病(USA:50%)–2.高血压肾损害–3.慢性肾炎–4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)–6.其它:缺血性肾病（双侧肾动脉狭窄或闭塞，老年人常见）•发展中国家:–1.慢性肾炎–2.糖尿病肾病或高血压肾损害–3.间质性肾炎4.其它…..发病机理（Pathogenesis）一.为什么CKD时出现尿毒症症状？二.为什么CKD会进行性发展？为什么CRF时出现尿毒症症状？尿毒症毒素的作用某些重要物质缺乏•EPO，1,25(OH)2D3•营养素：蛋白，热量，矿物质等•胰岛素和胰高糖素代谢失调等矫枉失衡发病机理（Pathogenesis）尿毒症毒素(UremicToxins):小分子物质（MW500D）氢(H+),磷(P)尿素（60D）:肌酐;酚类、胺类、胍类甲状旁腺激素（PTH)：与尿毒症脑病、内分泌紊乱、免疫低下、软组织钙化肾性骨病（多为纤维性骨炎，高转化型骨病）相关。Β2-MG（β2微球蛋白）、VitA糖基化终未产物(AGE)、终末氧化蛋白(AOPP)、甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质发病机理（Pathogenesis）中分子物质（MW500-5000D）大分子物质（MW5000D）为什么CRF会进行性发展？血液动力学变化（肾单位高滤过）尿蛋白加重肾损伤（肾单位高代谢）肾素-血管紧张素-醛固酮系统高血压脂质代谢紊乱细胞表型转化、遗传因素、细胞凋亡等发病机理（Pathogenesis）肾小球高滤过学说↓↓↓系膜细胞增殖滤过膜损伤通透性增加系膜外基质增多微血栓形成尿蛋白增加肾单位破坏CRF加重肾小球硬化肾小球内高血压、高滤过、高灌注肾小管间质损伤↓↓↓肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床－病理表现诊断与鉴别诊断防治主要内容慢性肾衰肾病理表现肾小球硬化肾间质纤维化肾血管损伤：肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄/血栓－栓塞慢性肾衰主要临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调:水钠潴留2、代谢性酸中毒：HCO3-15mmol/L可有症状3、钾的平衡失调：高钾血症(尿毒症时高钾血症的原因和处理措施)4、钙和磷的平衡失调：钙缺乏与磷过多尿毒症性酸中毒：高阴离子间隙，高或正常血氯肾小管性酸中毒：正常阴离子间隙，高血氯二、糖、蛋白质、脂肪、维生素代谢紊乱1、蛋白质代谢：氮质血症2、脂代谢:高脂血症损害肾脏，进展到FSGS3、糖代谢:IGT（胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍）、低血糖4、维生素代谢：VitA升高、维生素B6及叶酸缺乏慢性肾衰主要临床表现1、尿毒症性心包炎50%，可分为尿毒症性或透析相关性多为血性主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感主要原因：尿毒症毒素、低蛋白血症、心力衰竭2、心力衰竭主要原因：水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病冠状动脉硬化糖代谢、脂代谢异常高流量状态贫血、A-V痿3、高血压发生率95%水钠潴留、肾素增高、贫血、A-V痿、环孢素/EPO如无高血压：a过度降压；b体液少；c失盐性肾病4、动脉粥样硬化钙磷代谢异常、高同型半胱氨酸、高脂血症、高血压三、心血管系统慢性肾衰主要临床表现体液过多、酸中毒、心功能不全导致气短、气促。典型呼吸为深大呼吸。尿毒症肺：CKD患者在没有容量负荷的条件下也可发生肺充血和水肿，原因尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，X线表现为“蝴蝶翼”。四、呼吸系统慢性肾衰主要临床表现食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）五、消化系统慢性肾衰主要临床表现肾性贫血出血倾向六、血液系统慢性肾衰主要临床表现六、血液系统-贫血机制EPO生成减少CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成RBC破坏加速,寿命缩短*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤铁的利用障碍（缺铁性贫血）出血合并血液系统肿瘤慢性肾衰主要临床表现六、血液系统-出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。晚期时可有凝血因子Ⅷ缺乏。慢性肾衰主要临床表现（1）中枢神经系统乏力、记忆力失眠幻觉、谵妄、昏迷（2）周围神经病变75%缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变“袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足”（3）尿毒症肌病易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛七、神经肌肉系统系统慢性肾衰主要临床表现胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏八、内分泌系统慢性肾衰主要临床表现（1）纤维性骨炎继发性甲旁亢PTH破骨细胞活性骨质重吸收骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织（2）骨生成不良（小儿为肾性佝偻病）PTH浓度过低，不足以维持骨的再生。透析患者与长期应用