第七章 口腔颌面部感染

第七章口腔颌面部感染（三次课时-1）学习目标1掌握口腔颌面部感染的途径，常见致病菌，临床表现，诊断及治疗原则；下颌智齿冠周炎的病因，临床表现，扩散途径及治疗方法2熟悉口腔颌面部解剖生理特点与感染的关系；常见的间隙感染及颌骨骨髓炎，颌面部疖痈，面颈部淋巴结炎的临床表现，诊断及治疗原则3了解口腔颌面部特异性感染的临床表现特点及诊治原则定义：是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物性因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的炎症性疾病微生物感染宿主侵袭&繁殖防御反应口腔颌面部感染的特点消化道和呼吸道的起端，组织疏松——窒息特殊解剖结构——口鼻腔，旁鼻窦的腔隙，牙、牙龈、扁桃体颜面皮肤的毛囊、汗腺、皮脂腺——细菌寄居潜在性筋膜间隙——蔓延的通道面颈部丰富的淋巴结——结外蜂窝织炎颜面部血液循环丰富——抗感染能力强“危险三角区”口腔解剖特点1、消化道和呼吸道的起端2、静脉内瓣膜少3、口腔，鼻腔、鼻窦，以及各种间隙相通“危险三角”口腔颌面部感染的途径及病原菌（一）口腔颌面部感染的途径1、牙源性2、腺源性3、损伤性4、血源性5、医源性（二）病原菌需氧菌：金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠杆菌厌氧菌：类杆菌属梭杆菌属消化链球菌属需氧菌和厌氧菌的混合感染60%脓液的颜色及性状金黄色葡萄球菌——黄色粘稠链球菌——淡黄或淡红稀薄，溶血—褐色绿脓杆菌——翠绿色，稍粘稠，酸臭味混合细菌——灰白或灰褐色，腐败坏死臭味感染的常规分类:Suppurative(化脓性）Septicandnecrotizing(腐败坏死性）化脓性感染特异性感染：结核,梅毒,艾滋微生物:细菌的毒力、种类、数量宿主:机体的抵抗力、营养状态、年龄治疗:治疗措施是否得力、彻底，及时BalanceImbalanceVirulence,quantityofmicrobesHostdefensesystem,treatmentstrategyLowvirulenceStrongdefenseAdequatetreatmentLocalizationandrecoveryBalancebetweenmicrobevirulenceandhostdefensesystemInfectionprolongedandbecomechronicAccentuatedanddiffusedHighbacteriavirulenceandweakhostdefense,withinadequatetreatment感染的临床表现急性期口腔颌面部感染炎性浸润块长期排脓瘘口慢性感染急性发作慢性期急性炎症畏寒发热,头痛乏力,食欲减退慢性炎症慢性消耗状态，营养不良，贫血（二）全身特点化脓性腐败坏死性蜂窝织炎局部全身红肿热痛明显发红发热不明显，可有广泛性水肿和皮下气肿，有时有捻发音。炎症重者，有高热、寒战、白细胞增高、食欲下降等全身中毒症状。中毒症状更重，短期可出现全身衰竭，体温和白细胞总数下降；出现昏迷、中毒性休克suppurativeseptic&necrotizing口腔颌面部感染的并发症败血症、脓毒血症化脓性海棉窦血栓性静脉炎脑膜炎及脑脓肿中毒性休克Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.感染的诊断概述---诊断诊断临床查体穿刺实验室检查B超和X线检查脓培养和药敏试验炎症初期五大体征：红、肿、热、痛、功能障碍脓肿形成后浅表部位：局部波动感；深在部位：局限性压痛点、凹陷性水肿；穿刺抽脓：对隐蔽部位脓肿，如颌下间隙、翼颌间隙、颞间隙、咬肌间隙和淋巴结内脓肿血象：白细胞数上升、核左移、分类计数异常B超和CT：脓肿的部位和范围、大小X线检查：骨髓炎病变范围、程度、死骨顽固难治的感染、败血症、脓毒血症明确诊断、了解病情进展、指导临床抗生素的使用波动感检查穿刺检查超声检查化脓性颌骨骨髓炎X线检查增强机体抵抗力--基础清除有毒物质--关键概述治疗局部治疗减轻症状、防止感染扩散、缩短病程清洁制动外敷（高渗盐水、中成药）严禁使用腐蚀药物，防止感染扩散或者遗留疤痕概述治疗手术治疗目的：切开排脓、清除病灶脓肿切开引流目的：消炎解毒、减轻症状、预防感染扩散指征：1.明显肿胀、发亮、发红2.搏动性跳痛3.局限压痛点、波动感，凹陷性水肿4.穿刺及脓5.腐败坏死性蜂窝织炎，多间隙感染6.明显全身中毒症状，发病5~7天7.冷脓肿（寒性脓肿），已近自溃要求：低位、通畅、隐蔽、操作轻柔，勿伤重要结构切至皮（粘膜）下、建立通畅引流（重力底位）清除病灶治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙死骨刮除：颌骨骨髓炎清除异物：外伤等脓肿切开引流术（1）目的使脓液和腐败坏死物迅速排出体外解除局部疼痛，肿胀及张力，以防窒息颌周间隙脓肿引流，以防边缘性骨髓炎预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，阻止严重并发症的发生脓肿切开引流术（2）指征局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显；明显压痛点，波动感；穿刺有脓急性化脓性炎症，抗生素无效，全身中毒症状儿童颌周蜂窝织炎---呼吸困难，吞咽困难－－早期切开减压结核性淋巴结炎－－可行切开引流必要时脓肿切开引流术(3)要求•位置：自然低位，相对隐蔽，一般口内，顺着皮纹•深度：粘膜下或者皮下，血管钳扩大脓腔•长度：≤脓肿大小•冲洗：生理盐水，1%-3%过氧化氢，抗生素•引流条清除病灶——易忽视牙源性感染——去除病灶牙颌骨骨髓炎——死骨及病灶清除治疗全身治疗支持治疗:充分休息，对症、支持抗菌药物应用的基本原则：1.明确诊断，针对用药(细菌培养+药敏试验)2.个体化(生理、病理、免疫状态)3.避免滥用广谱、随意联合4.剂量适当5.严格联合用药(避免二重感染)6.合理的预防用药激素治疗:大剂量有效抗生素.短程适量概述---治疗葡萄球菌---青霉素，红霉素，头孢，氯林可霉素链球菌-----磺胺，青霉素，红霉素大肠杆菌---氨苄青霉素，红霉素结核-------异烟肼，利福平，链霉素真菌-------制霉菌素，酮康唑治疗效果不明显？系统疾病引起的抵抗力低存在异物感染抗生素选择不当不充分的外科引流总结1感染的途径2感染类型和病原体3临床表现4感染的诊断5感染的治疗1引起小孩下颌下间隙感染的最常见的来源是A外伤性B牙源性C血源性D淋巴结源性E下颌下源性智齿冠周炎商丘医专口腔系刘丹凤智齿冠周炎定义是指智齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症以下颌智齿常见，好发于18～30Y。病因种族演化－－颌骨长度萌出时间－－最后萌出解剖结构－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等临床表现急性期自觉患侧磨牙后区胀痛不适局部自发性跳痛或沿耳颞神经分布区放射性痛炎症侵及咀嚼肌张口受限,牙关紧闭全身症状：畏寒发热，头痛，食欲减退,白细胞总数稍有增高，中性粒细胞比例上升慢性期多无明显症状，局部轻度压痛，不适口腔局部检查1智齿萌出不全2周围软组织及牙龈发红，肿胀3龈袋内压出脓液4舌腭弓，咽侧壁——张口困难5炎症局限——冠周脓肿——自行溃破6相邻第二磨牙可有叩痛7患侧颌下淋巴结肿大智齿冠周炎扩散途径（非常重要）临床表现扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散咽上缩肌扁桃体阻生智齿翼内肌下颌骨咬肌颊肌颊肌咬肌下颌骨下颌舌骨肌★冠周炎蔓延扩散的三条途径（本科教材）1磨牙后区—骨膜下脓肿－咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处－皮下脓肿－面颊瘘2下颌骨外斜线向前－下颌第一磨牙颊黏膜转折处－骨膜下脓肿－破溃成瘘3下颌支内或外侧向后－咬肌间隙，翼下颌间隙，颊间隙，下颌下间隙，口底间隙，咽旁间隙或扁桃体周围脓肿诊断病史临床症状检查所见X线摄片检查—牙齿是否正常萌出1易被误认为第一磨牙的病变2第二磨牙园中龋坏和根尖周炎3磨牙后区的恶性肿瘤治疗原则与方法急性期消炎镇痛，切开引流抗菌药物及全身支持疗法慢性期拔除患牙局部冲洗切开引流术增强全身抵抗力冠周龈瓣切除术下颌智齿拔除术冠周炎治疗早期诊断，及时治疗急性期治疗冠周冲洗：以（1～3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等）局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。切开引流：脓肿形成后应及时切开引流。全身治疗：支持、抗菌药物。消除病灶冠周龈瓣切除术阻生牙拔除术阻生牙冠周龈瓣切除术Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLOR间隙感染（2）商丘医专口腔系刘丹凤重点咬肌间隙，翼下颌间隙，下颌下间隙，口底多间隙感染，眶下间隙定义在口腔颌面部及上颈部各潜在性筋膜间隙所发生的细菌性炎症的总称口腔颌面部间隙特点1口腔颜面部颈部深面的解剖结构均有致密的筋膜包绕2筋膜之间形成潜在的间隙,成为脓液积聚的部位和感染扩散的通道咀嚼肌咬肌颞肌翼内肌翼外肌（眶下间隙感染）界限:眶下面前部感染来源1-4根尖化脓性炎症和牙槽脓肿可因上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙引起眶下间隙感染—临床特点以尖牙窝为中心的眶下区红肿，眶下区肿胀范围常波及内眦、眼睑、颧部皮肤肿胀区皮肤发红张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起不同程度的疼痛扩散途径扩散：直接扩散眶内经面静脉内眦静脉眼静脉颅内眶内蜂窝织炎海绵窦血栓性静脉炎眶下间隙感染治疗早期：局部外敷，全身抗感染晚期：切开引流上颌尖牙、前磨牙唇侧前庭粘膜转折处炎症控制后，处理病灶牙Massetericspace（咬肌间隙感染）边界感染来源下颌智齿冠周炎磨牙的根尖炎下颌神经的阻滞麻醉邻间隙感染的扩散s咬肌间隙最常见的间隙感染之一临床特点：以下颌支及下颌角为中心的肿胀严重的张口受限和疼痛难以自行破溃，不易触到波动感凹陷性水肿、穿刺及脓下颌升支外侧板边缘性骨髓炎Complicationsandspreading扩散途径颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙腮腺化脓性感染下颌骨边缘性骨髓炎多间隙感染治疗口内切口口外切口边缘性骨髓炎治疗1引流排脓2复查有无骨髓炎3去除病灶牙嚼肌间隙脓肿切开引流四、翼下颌间隙感染Pterygomandibularspace下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间颞肌翼外肌翼内肌咬肌颧弓翼外肌颞肌髁突颌内动脉面神经下颌神经舌神经翼内肌颊神经颊肌Pterygomandibularspace(翼下颌间隙)界限：下颌骨内侧壁和翼内肌之间感染来源：翼下颌间隙感染感染来源：下颌磨牙的感染；智齿冠周炎和磨牙根尖周炎的扩散下牙槽神经封闭或阻滞麻醉消毒不严邻近间隙感染相邻间隙的感染临床特点：疼痛和张口受限翼下颌间隙位于口腔颌面部间隙中心位置与多个间隙以及颅内海绵窦相通连扩散：翼下颌间隙感染颞肌翼内肌咬肌治疗切开引流：口内：翼下颌皱襞稍外侧口外：同咬肌间隙感染颞肌翼外肌翼内肌颊肌死骨刮除口底多间隙感染颌面部最严重的感染之一。一般指双侧颌下，舌下及颏下间隙同时受累金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，又称为“路德维希咽峡炎”Ludwig`sangina口底多间隙感染感染来源下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤口底多间隙感染－感染来源下颌牙的根尖周炎，牙槽脓肿，冠周炎，颌骨骨髓炎的感染扩散化脓性口底蜂窝织炎：葡萄球菌，链球菌腐败坏死性口底蜂窝织炎：以厌氧菌和腐败坏死性细菌为主的混合性感染口底多间隙感染----化脓性口底蜂窝织炎－临床特点初期肿胀多在一侧颌下或舌下间隙若炎症继续扩散至整个口底间隙时，双侧颌下舌下及颏部均有弥漫性肿胀口底多间隙感染----腐败坏死性口底蜂窝织炎－临床特点软组织的广泛副性水肿，颌周有自发性剧痛，灼热感，肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性有液体积聚而有波动感，皮下有气体产生而有捻发音。切开后无明显出血大量咖啡色恶臭的液体，肌组织呈棕黑色，结缔组织呈灰白色重者，前牙开颌，舌体抬高，以至引起“三凹”征，此时有窒息的危险个别患者出现纵膈炎和纵膈脓肿全身机体中毒，体温反而不升口底多