俯卧位通气：理论与实践

重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行俯卧位通气:理论与实践徐远达广州医科大学附属第一医院重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行2020/4/25俯卧位通气的原理机制02俯卧位通气的指征与并发症03俯卧位通气的实施04总结05内容ARDS概述01重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行急性、进行性呼吸衰竭，由心源性以外的各种肺内、外致病因素引起的（严重的感染、创伤烧伤、休克）。其主要病理特征：•肺容积明显减少，肺毛细血管通透性明显增加•肺水肿和肺泡塌陷，FRC和有效参与气体交换的肺泡数量减少•通气/血流比例失调：早期肺内分流率（Qs/Qt）达10%~20%，后期高达30%以上•肺水肿和肺不张在肺内呈“不均一”分布：非重力依赖区肺泡通气功能基本正常，重力依赖区通气功能极差ARDS概述01重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行2020/4/25重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行总结•增加功能残气量•肺应力与应变分布更加均匀•改善重力依赖区的通气血流灌注•减少纵膈和心脏对肺的压迫•有利于分泌物的引流俯卧位通气的原理机制02重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行俯卧位增加功能残气量•FRC的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的重新复张；•FRC的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡，最好结合其他指标共同判断；•随着PEEP的增加，FRC逐渐增加，反映可通气肺组织容积逐渐增加（如病变的局部）；•俯卧位FRC的增加不是“目标”，关键是正压通气下肺组织的同步扩张。重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行肺应力与应变分布更加均匀•胸腔内负压梯度减小（仰卧位时胸内压自上而下负值逐渐减小）•理论上俯卧位的胸壁顺应性较仰卧位下降；•主要增加了弹性阻力，所以不能马上减少PEEP；•等待平衡点的出现：如肺组织的同步扩张、V/Q改善、OI上升•临床上观察到俯卧位后氧合情况依然改善，特别是没有基础肺疾病、ARDSexp、发病后仍保持良好胸廓顺应性的患者。重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行改善重力依赖区的通气血流灌注•仰卧位由于重力作用，胸内压自上而下负值逐渐减小，靠前胸壁肺组织胸内负压较大且背面肺组织受脏器压迫，故前胸壁肺泡充气程度比背面的好；•俯卧位则减少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压；•改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀，通气血流灌注比值(V/Q)更加匹配重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行减少纵膈和心脏对肺的压迫•仰卧位通气时平均16-24%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫；•病理状态下（心脏增大、增重、心脏病基础）情况更加明显；•俯卧位通气时平均1-4%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫。重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断治疗指南（2006年）》•推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气(Delphi推荐级别：D级)重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行适应症适应症•ARDSexp以肺间质和肺泡的水肿、压迫性的肺不张为主要病变特征。压迫性肺不张对肺复张治疗方法的反应更好，所以俯卧位通气对改善ARDSexp的氧合更有效；•国内邱海波教授的研究：对ARDSexp平均0.5小时患者“氧合功能”明显改善，最早10min开始有变化。俯卧位通气的指征与并发症03重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行适应症•俯卧位通气建议用于早期严重的ARDS※增加PEEP、肺复张手法等不能改善Cst，氧合情况没反应，OI100；※PEEP12※FiO20.6※死亡率降低10%•俯卧位属于肺保护通气策略，早期应用减少VILI等；•俯卧位+肺复张：TNF-α、IL-8、病理评分最低；•已纤维化的肺对俯卧位通气的效果差；GattinoniL,PronepositioningimprovessurvivalinsevereARDS:apathophysiologicreviewandindividualpatientmeta-analysis.MINERVAANESTESIOLOGICA2010许启霞等俯卧位通气加肺复张对急性呼吸窘迫综合征的作用中国危重病急救医学2008重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行适应症•多个大样本的Meta分析：俯卧位通气与CMV比较对ARDS的死亡率没影响※能对60-80%的ALI/ARDS患者改善氧合功能；※但对10天、60天死亡率、转出ICU、MODS发生率没影响；※对俯卧位通气成功患者“分层后回归分析”：OI88，SAPSII49，APACHEII严重，ARDS进展快；俯卧位后PaCO2下降，TV上升，Cst改善等，较仰卧位通气死亡率下降。CarlosM.Extendedpronepositionventilationinsevereacuterespiratorydistresssyndrome:Apilotfeasibilitystudy.JournalofCriticalCare2009重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行禁忌症•脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、盆腔骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇；•严重血流动力学不稳定的患者(这类患者不能耐受剧烈的体位改变)；•心律失常；•肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，把肥胖列为相对禁忌证。重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行并发症•面部水肿，转至仰卧位几天后便可消退；•老年人易造成前胸部及肩部皮肤的压迫损伤坏死；•胳膊摆放位置不当会引起外周神经的损伤；•对眼的压迫时间较长，会影响视力；•长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节的骨折；•有鼻出血的报道；•管道脱出：外周导管/胃管/动脉导管/中心静脉导管/气管插管重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行•患者评估；•充分镇静与适当约束；•实施方法：※由3～4名护士、呼吸治疗师、医生等组成的团队实施体位治疗；※先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧；※腹部悬空；※两侧手臂向上伸直放于头两侧，整个过程必须保证气管导管、呼吸管道、静脉导管等通畅。•气道管理：趁机加强吸痰！•皮肤护理俯卧位通气的实施04重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行3人实施俯卧位通气重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行总结•可用于ALI／ARDS的辅助治疗，重度ARDS患者可首选；•俯卧位通气与ECMO、HFOV、NO吸入等相比，具有简便易行、并发症少等优点；•人力资源的投入？•尚缺乏大规模的双盲对照临床研究。总结05