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1宁夏医科大学杨静急诊科小讲课危重病人护理一、危重病人基础护理常规⒈热情接待病人将病人安置于抢救室或重症病房保持室内空气新鲜温、湿度适宜做好病人及家属的入院科宣教。⒉及时评估包括基本情况、主要症状、皮肤情况阳性辅助检查各种管道药物治疗情况等。⒊急救护理措施快速建立静脉通道视病情及药物性质调整滴速吸氧视病情调整用氧流量心电监护留置导尿保暖做好各种标本采集协助相应检查必要时行积极术前准备等一、危重病人基础护理常规⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。⑵保持呼吸道通畅对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物予以氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏必要时给予约束带防止坠床确保病人安全。⑸备齐一切抢救用物、药品和器械室内各种抢救设置备用状态。一、危重病人基础护理常规⒌严密观察病情专人护理对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察配合医生积极进行抢救做好护理记录。⒍遵医嘱给药实行口头医嘱时需复述无误方可使用。⒎保持各种管道通畅妥善固定安全放置防止脱落、扭曲、堵塞严格无菌技术防止逆行感染。⒏保持大小便通畅有尿潴留者采取诱导方法以助排尿必要时导尿便秘者视病情予以灌肠。一、危重病人基础护理常规9、视病情予以饮食护理保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求禁食病人可予以外周静脉营养。10、心理护理及时巡视、关心病人据情作好与家属沟通建立良好护患关系以取得病人信任、家属的配合和理解。一、危重病人基础护理常规11、基础护理⑴做好三短九洁、五到床头三短头发、胡须、指甲短九洁头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁五到床头医、护、饭、药、水到病人床头。⑵晨、晚间护理每日2次尿道口护理每日2次气管切开护理每日2次注意眼的保护。⑶保持肢体功能加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理预防压疮。二、昏迷患者护理常规（一）观察要点⒈严密观察生命体征T、P、R、BP、瞳孔大小、对光反应。⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度了解昏迷程度发现变化立即报告医生。⒊观察患者水、电解质的平衡记录24h出入量为指导补液提供依据。⒋注意检查患者粪便观察有无潜反应二、昏迷患者护理常规（二）护理要点⒈呼唤患者操作时首先要呼唤其姓名解释操作的目的及注意事项。⒉建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧随时清除气管内分泌物备好吸痰用物随时吸痰。⒊保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量。⒋保持肢体功能位定期给予肢体被动活动与按摩预防手足挛缩、变形及神经麻痹。⒌促进脑功能恢复抬高床头30-45度或给予半卧位姿势遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。二、昏迷患者护理常规（二）护理要点⒍维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留按时给予床上便器协助按摩下腹部促进排尿导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。⒎维持清洁与舒适取出义齿、发卡修剪指趾甲每日进行口腔护理两次保持口腔清洁湿润可涂石蜡油唇膏防止唇裂定时进行床上檫浴和会阴冲洗更换清洁衣服。⒏注意安全躁动者应加床档若出现极度躁动不安者适当给予约束意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时应给予有效降温并放置牙垫防止咬伤舌颊部固定各种管路避免滑脱。二、昏迷患者护理常规（二）护理要点⒐预防肺部感染定时翻身拍背刺激患者咳嗽及时吸痰注意保暖避免受凉使用热水袋时水温不易超过50度不能直接接触皮肤防止烫伤。⒑预防压疮使用气垫床骨突出部分加用海绵垫保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。⒒眼部护理摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时定时用生理盐水檫洗眼部用眼药膏或凡士林油纱保护角膜预防角膜干燥及炎症。二、昏迷患者护理常规（三）健康教育⒈取得家属配合指导家属对患者进行相应的意识恢复训练帮助患者肢体被动活动与按摩。⒉心理护理关心鼓励患者使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值以增加战胜疾病信心。三、气管切开患者护理常规（一）观察要点⒈注意倾听患者主诉严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视床旁应备气管切开包。⒉观察气管分泌物的量及性状。⒊观察缺氧症状有无改善⒋严密监测有无并发症的发生如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。三、气管切开患者护理常规（二）护理要点⒈环境要求病室空气新鲜定时通风保持室温2224度左右相对湿度60。⒉仪表要求工作人员在护理患者时要严格无菌操作洗手带口罩、戴手套三、气管切开患者护理常规（二）护理要点⒊正确吸痰防止感染⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。⑵先将吸痰管插入气道超过内套管12cm再开启吸痰负压左右旋转边退边吸切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰吸痰负压不能过大以防损伤患者气道粘膜吸引时间一次不超过15秒。⑶吸痰前后应充分给氧吸痰管吸一次换一根顺序为气道、口腔、鼻腔。三、气管切开患者护理常规（二）护理要点⒋手术创面的护理在贴皮肤面以油纱布覆盖常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次并注意观察切口愈合情况有无感染等征象及分泌物颜色切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色一旦出现应及时进行分泌物培养以便指导临床用药。⒌使用带气囊的气管导管时要随时注意气囊压力防止漏气。⒍每日检查套管固定是否牢靠套管采用双带打手术结法固定松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架妥善固定呼吸机管道使气管套管承受最小牵拉防止牵拉过度致导管脱出。三、气管切开患者护理常规（二）护理要点⒎保持内套管通畅金属导管是术后护理的关键。取出内套管的方法是左手按住外套管右手转开管上开关后取出以防将气管套管全部拔出。⒏维持下呼吸道通畅保持室内温度和湿度有条件者可用蒸汽吸入疗法。⒐保持口腔清洁、无异味口腔护理每日两次。⒑拔管对于原发病以痊愈或减轻喉梗已解除作拔管准备工作——试行堵管可先堵1/31/2观察有无呼吸困难现象观察24小时呼吸通畅可行完全性堵管观察24-48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者如无气管插管等喉部可能损伤的病史者可于呼吸功能衰竭纠正后直接全堵管进行观察并于24小时后拔管。拔管12天内应严密观察。三、气管切开患者护理常规（三）指导要点⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通减少患者的焦虑和紧张。⒉佩带气管套管出院者应告之患者及家属⑴不可取出外套管注意固定带是否固定牢固以防套管滑出发生意外。⑵沐浴时防止水渗入气管套管内教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。