急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年_刘德平

急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年北京医院心内科刘德平急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的临床工作仍存在以下问题31、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。急性心衰的流行病学41、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。急性心衰的流行病学4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍81、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性左心衰竭的临床表现101、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素3、急性肺水肿4、心源性休克11急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图Q波2、胸部x线检查心影可以不大3、超声心动图EF可以正常4、动脉血气分析5、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6.、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难B型脑钠肽（BNP）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL阴性预测值；BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良心衰标志物BNP急性左心衰竭严重程度分级13主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和临床程度分级(表3)三种Killip法分级14Forrester法分级15临床程度分级16急性左心衰竭的诊断流程17急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的治疗目标191．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg；4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的一般处理201、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧；3、饮食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相对性血容量不足，出量入量500～1000ml/d。急性左心衰竭的药物治疗211.利尿剂(I类，B级)2.血管扩张剂3.正性肌力药物利尿剂机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状血管扩张剂此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油5-单硝酸盐肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始10-20μg/min增至200μg/min低血压头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始1mg/h增至10mg/h低血压头痛持续使用产生耐药性硝普纳高血压心衰肺淤血/水肿，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血压氰酸盐中毒具有光敏性rhBNP肺淤血/水肿BP＞90mmHg急入：2μg/kg维持：0.015-0.03μg/kg/min低血压rhBNP新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。人脑利钠肽（rhBNP）与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学,但可致低血压，不能改善预后。血管扩张剂正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率多巴胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）5μg/(kg·min)多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时磷酸二酯酶抑制剂常用的药物：米力农临床应用首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75μg/kg/min维持静脉点滴。药物代谢通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量不良反应低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。钙增敏剂左西孟旦----作用机制（1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。钙增敏剂左西孟旦VS传统非洋地黄类药物不增加细胞内钙离子浓度不易导致恶性心律失常不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不增加远期死亡率钙增敏剂临床应用失代偿性急性心力衰竭改善顿抑心肌的收缩功能心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用使用方法负荷量3-12μg/kg，10分钟内缓慢静脉注射，然后以0.05-0.2μg/kg/min的速度滴注24小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于100mmHg的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。正性肌力药物----指南推荐急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项34急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；(5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。急性心衰处理流程急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常不同基础疾病引起的急性左心衰38一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰39(1)抗血小板治疗；(2)抗凝治疗；（3）口服和静脉硝酸酯类药物；(4)他汀类药物治疗；(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂；（6)对于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。高血压所致的急性心衰血压高180／120mmHg，X线胸片肺水肿。应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h内使血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。非心脏手术围术期发生的急性心衰1.评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。(1)高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(7d以内)、新近发生心肌梗死(7d～1个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压Ⅲ级(180／110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄70岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。非心脏手术围术期发生的急性心衰2．评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。(1)心脏危险5％的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；(2)心脏危险1％～5％的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；(3)心脏危险1％的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。非心脏手术围术期发生的急性心衰3．积极的预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)药物应用：围手术期β受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)控制液体总量非心脏