急性心包填塞

急性心包填塞南京医科大学第一附属医院心内科吴翔心包位于中纵隔内,心包腔为一狭窄的间隙，心包腔内正常可有15～25ml浆液为心脏跳动时起润滑作用。心包腔是一个密闭的腔，囊壁由纤维层和浆液层构成，纤维层韧厚弹性差，当心包内压力急剧增加时，易产生心包填塞征。急性心包填塞是指心包腔内液体急剧聚积或异常增多，而心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包腔内压力明显增高，心室舒张期充盈受限，静脉血液不能充分回入右房右室，导致体循环静脉压升高，回心血量减少，导致每博心输出量减少的一种临床综合征。若不及时抢救，可危及病人生命。【急性心包填塞的常见病因】•心包肿瘤•心包或心脏大血管的外伤破裂出血•主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂•急性全身感染或邻近器官感染穿破至心包腔•过量抗凝剂的应用•医源性损伤如：心脏手术后出血心肺复苏并发症心脏起博电极穿破心脏心导管检查致心脏穿孔PTCA造成冠脉破裂出血等急性心包填塞的常见病因（Lorell报导）•恶性病变32％•特发性心包炎14％•尿毒症9％•急性心肌梗塞（应用肝素）9％•介入检查所致心脏穿孔7.5％•细菌性7.5％•结核性5％•照射性4％•粘液水肿4％•夹层动脉瘤4％•心脏手术后综合症2％•系统性红斑狼苍2％•心肌病应用（抗凝剂）2％【急性心包填塞的病理生理改变】•心包腔压力增高，由正常负压成为程度不等的正压•对心室排血功能影响，心脏博出量减低•对心室舒张功能影响，舒张末心室容积缩小•奇脉，即吸气时周围脉搏消失或减弱心包积液是否发生心包填塞主要取决于：•心包腔内积液量及积聚速度缓慢，可达1—2升，亚急性、慢性心脏压塞快速，仅150—200ml，急性心脏压塞•心包顺应性或伸展性心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞•血容量低血容量—心室充盈压下降，小量积液可减少心室充盈，引起心脏压塞。【急性心包填塞的主要临床表现】•病因肿瘤、结核、外伤•静脉静脉压高•动脉低血压、奇脉•心前区安静时心尖博动在心浊音界内•X线胸片心影呈球形，肺影相对清晰•心脏透视心脏博动明显减弱或消失•心电图ST异常及心电交替现象•超声心动图有一无回声区，心脏摆动一、症状•呼吸困难是急性心包填塞突出症状，呼吸表浅。•心前区疼痛、闷疼。•急性面容、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、紫绀。•气管食道受压症状，出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难。二、体征•脉搏细数，可触及奇脉，即病人吸气时的动脉博动较呼气时减弱甚至消失。•血压下降，脉压差变小。•颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象，即吸气时颈静脉充盈更明显。•心脏听诊可发现心率增快，心音低弱而遥远。心脏压塞典型的征象为Beck三联症•静脉压升高→颈静脉压升高→颈静脉怒张。•血压骤降→收缩压下降→脉压差变小→休克，奇脉。•心博量下降—心音低弱而遥远，心动过代偿。心脏填塞的临床特征•颈静脉压升高•动脉压下降•脉压差缩小•奇脉•轻度肺充血•胸前区博动减弱亚急性、慢性心包填塞•可出现心包积液、奇脉和颈静脉怒张三联征。•还出现肝肿大、腹水、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性。•吸气时颈静脉扩张（Kussmaul征）低压心包填塞•多见于结核性、肿瘤性心包炎伴有严重脱水、低血容量时，•在极少量的心包积液时就可出现心包填塞，•临床上可无颈静脉压和右房压增高的表现。三、心电图•窦性心动过速•非特异性ST—T改变•可出现P、QRS、T心电交替现象•尤其是存在全心电交替被认为是心包填塞特征。四、超声心动图•是诊断心包积液最敏感可靠的检查方法：•心包膜脏、壁层之间出现无回声区•右室显著受压，右室流出道变窄•吸气时，右室内径增大，左室内径减小，室间隔向左室偏移，呼气时则相反•主动脉开放时间缩短，心脏每博输出量减低•二尖瓣三尖瓣及肝静脉多普勒血流频谱发生改变五、X线检查•急性心包填塞时心影可见增大•慢性心包填塞时心影向两侧扩大•上腔静脉明显扩张•心隔角变钝•大量心包积液心影呈烧瓶样改变【急性心包填塞的诊断】（病因）（出现）（应考虑）（确诊）急性感染→心动过速→心包填塞→2DE、ECG慢性感染低电压、休克胸片、病理全身疾病呼吸困难（鉴别）外伤颈静脉怒张急性肺水肿肿瘤病人奇脉上腔静脉阻塞右心室梗塞三尖瓣阻塞肿瘤性心包积液临床特点•较快出现颈静脉压升高等心脏压塞表现•无原发心脏病，而有颈静脉怒张、肝大、水肿等“右心衰”表现•出现原先没有的胸、颈、肩、上臂疼•心包磨擦音•X线检查，心影增大，心脏外形不规则凸起•2DE示心包腔内团块状回声，“摇摆综合征”•心电图可见心电交替现象•心包穿刺血性积液，非炎症性•上腔静脉综合征•原有肺癌（男）乳腺癌（女）→转移心包【治疗】处理原则为:迅速降低心包腔内压,维持心室充盈压。具体措施•心包穿刺或心包切开引流一旦确诊，立即行心包穿刺减压术，即使少量抽液，如在500ml左右，也能明显改善症状，挽救生命。•静脉补液目的在于扩容，维持适度的心室充盈压，可在心包腔内减压的同时或减压术前，迅速静脉输注生理盐水250～500ml。•治疗中禁用利尿剂或其他降低前负荷药物。心包穿刺术•准备取心包穿刺包（内有短斜面穿刺针、三通管、鄂嘴夹等）并备除颤器、心电图机、及急救药品。•穿刺途径多采用左侧剑肋角径路，也可选择胸骨旁径路、心尖径路、右胸径路。肝脾肿大、腹水病人不宜采用剑肋角途径；肺气肿病人不宜采用胸骨旁径路。•有效指标血压恢复正常、原有奇脉者奇脉消失、静脉压下降。心包穿刺术注意事项•穿刺术前用镇静剂，必要时可用阿托品以预防穿刺心包时发生血管迷走反射（心动过缓、心脏停博、低血压）。•心包穿刺术的监测，采用腔内心电图、2DE监测，以提高穿刺安全性和成功率。•心包穿刺液如为血性，应鉴别穿刺针是否在心包腔内（见下表）。•心包穿刺术同时需及时补液、输血、必要时升压以维持重要脏器血液灌注。洋地黄类药物对心包填塞病人有增加后负荷而不能增加心博量的作用，故不宜用。血性心包积液于血液的鉴别要点特征血液血性心包液凝固否凝固不凝固红细胞压积与穿刺前的相同常较低PH同血液低于静脉血PO2同血液低于静脉血PO2PCO2同血液低于静脉血PCO2滴在纱布上展开成均匀红斑红斑的周围有浅晕环•心包腔内导管引流恶性心包液易复发，积液增长速度快，可采用软硅胶导管留置心包腔内注射药物、心包冲洗、持续引流。•心包造口引流术心包填塞因急性化脓性心包炎引起者，为充分引流脓液，可作心包造口引流。•病因治疗结核性心包积液应积极抗结核治疗同时加用激素。特发性心包炎可用激素治疗。谢谢大家