急性心肌梗死的诊断及治疗ppt课件

急性心肌梗死的诊断及治疗，心内科复旦大学附属闵行医院心内科吴义林内容1急性心肌梗死的定义和背景2急性心肌梗死的分类和发病机制3急性心肌梗死的病理和病理生理4临床表现5实验室检查6诊断和鉴别诊断7治疗心肌梗死危害性1/3病人没有症状，仅体检时发现1/3病人在院外死亡，没有机会见到医生1/3病人有症状，有机会到达医院血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定，死亡率50-80%一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡存活病人预后2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于急性心肌梗死的定义Acutemyocardialinfarction定义——心肌缺血坏死冠脉病变基础——冠脉血供急剧减少或中断——心肌严重而持久缺血——心肌坏死心肌梗死的背景管腔狭窄阻塞冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死属于冠心病的一种1979年WHO将CHD分为五大类型：1.无症状性心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死1.ST段抬高性心肌梗死ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI2.非ST段抬高性心肌梗死NoneST-segmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI心肌梗死分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制1.ST段抬高性心肌梗死2.非ST段抬高性心肌梗死心肌梗死的分类和发病机制FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓(不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例心肌梗死的发病机制急性心肌梗死的病理•冠状动脉病变•心肌病变二、心肌病变：显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后20~30min：少数心肌开始坏死1~2h：多数心肌凝固性坏死6h~1d：间质充血、炎细胞浸润2d~1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶1w~2w：坏死组织吸收、纤维化6w~8w：癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在6~12h之后正常心肌纤维2h后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化急性心肌梗死的病理生理AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭心功能按Killip分级I级：无明显心力衰竭II级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野III级：急性肺水肿，满肺啰音IV级：心源性休克泵衰竭最严重的类型：急性肺水肿+心源性休克心室重塑（remodeling）AMI后重要的病理生理变化：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。12小时1周3月一、先兆（心绞痛发作性质改变）二、症状1疼痛最先出现的症状，特点：持续大于20min2全身症状坏死物质吸收所致3胃肠道症状迷走神经受刺激、CO4心律失常发生率75%~95%，室性早搏最常见5低血压和休克有休克表明心肌坏死范围40%6心力衰竭持续出汗，皮肤湿凉急性心肌梗死的临床表现AMI临床表现三、体征心浊音界正常或轻度增大HRS1、S4（+）心包摩擦音心律失常、心衰、休克相应体征急性心肌梗死的临床表现AMI实验室检查1心电图特征性改变动态改变定位诊断2血清心肌坏死标记物增高3冠脉造影1心电图对心肌梗死有确诊作用AMI病变与心电图关系经典观念：T波倒置：心肌缺血ST段抬高：心肌损伤病理性Q波：心肌坏死将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗AMI病变与心电图关系目前观点：ST段抬高，表示冠脉管腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为Q波心梗因为ST段抬高的出现早于Q波的出现，为及时挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于Q波心梗将AMI分为STEMI和NSTEMINSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌坏死标志物升高。STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。STEMI心电图特征性改变：1.面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高2.面向坏死区导联，病理性Q波3.面向缺血区导联，T波倒置NSTEMI心电图改变有2种类型：1.ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波2.仅有T波倒置，无病理性Q波STEMI心电图动态改变超急性型急性型亚急性型陈旧型心肌梗死的定位诊断主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位广泛前壁：V1~V6导联，也可波及I、aVL导联前间壁：V1、V2、V3导联心尖部：V4导联，也可波及V3、V5导联前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联高侧壁：I、aVL导联下壁：II、III、aVF导联后壁：V7、V8、V9导联右室：V3R，V4R，V5R心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）心肌梗死的定位诊断冠状动脉供血范围超急性期（早期型）前壁超急期型下侧壁段某，男，48岁。AMI急性型广泛前壁急性型下壁+右室非ST抬高性心肌梗塞的ECG表现NSTEMI约占急性心肌梗塞的50%诊断主要依据临床表现和心肌酶学常见心电图表现：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变，部分仅有T波倒置伴演变非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现1、ST段压低0.5mm2、胸前导联T波对称性倒置（≥2mm）3、ST段暂时一过性抬高。(1mm)4、“正常”心电图胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断，此类病人中1—6%有NSTEMI，4%UA。NSTEMI牛永福,男,57岁2004-2-2411AM牛永福2AMI心肌坏死标记物目前使用指标：1.肌红蛋白2.肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT）3.肌酸激酶同工酶CK-MB以往使用指标：1.肌酸激酶CK2.天冬氨酸氨基转移酶AST3.乳酸脱氢酶LDH标记物升高时间高峰时间恢复时间肌红蛋白2h12h24~48hcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14dCK-MB4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dLDH8~10h2~3d1~2w不同指标特点与价值：肌红蛋白：AMI后出现最早2小时cTnI、cTnT：特异性最高CK-MB：升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功急性心肌梗死的诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物确立CHDAMI诊断三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理AMI鉴别诊断1.心绞痛2.急性心肌心包炎3.急性肺动脉栓塞4.急腹症5.主动脉夹层AMI并发症1.乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）2.心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）3.栓塞4.室壁瘤5.心肌梗死后综合征室壁瘤、附壁血栓急性心肌梗死的治疗STEMI治疗原则：1.尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。2.及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。3.使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。AMI治疗一、监护和一般治疗（收住CCU）1.休息2.吸氧3.监测4.护理5.阿司匹林波利维：即刻嚼服300mg300mg/d3d75~100mg/d长期AMI治疗二、解除疼痛1.度冷丁或吗啡2.可待因或罌粟碱3.硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：AMI治疗三、再灌注心肌1.溶栓疗法2.介入疗法（PCI）3.紧急外科手术（CABG）三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内目前观点发病3小时以内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入。AMI治疗如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？1.溶栓：2.介入：3.CABG:1AMI溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药：1.尿激酶UK2.链激酶SK3.重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA适应证1)发病时间12h，年龄75岁，心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高；或AMI病史+新发LBBB2)以上条件均符合但年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑3)以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑1AMI溶栓疗法禁忌证既往任何时候脑卒中史颅内肿瘤4周内活动性内脏出血可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压180/110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向4周内创伤史3周内外科大手术史2周内曾行血管穿刺术1AMI溶栓疗法AMI溶栓再通指标直接指标：间接指标：抬高的ST段于2h内回降50%胸痛于2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（14h以内）冠状动脉造影达TIMI血流II~III级选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗2AMI介入疗法1.直接PCI(直接PTCA+支架植入):不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI1.补救性PCI：药物溶栓未成功，立即实施PCI1.择期PCI：药物溶栓成功，或错过急诊PCI时期，7~10d后进行PCI冠状动脉造影（CAG）经皮冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉内支架植入术（STENTING）冠状动脉搭桥桥血管CABG3冠状动脉搭桥术（CABG）AMI治疗四、消除心律失常1.室早或室速：胺碘酮2.室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律3.缓慢心律失常：阿托品4.II度以上AVB：临时人工心脏起搏5.室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律快慢电复律临时起搏AMI治疗五、控制休克1.补充血容量：根据血动学参数调整2.应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺3.应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油4.主动脉内气囊反搏并直接PCIAMI治疗六、治疗心力衰竭1.吗啡/度冷丁+利尿剂（主要）2.硝酸甘油3.发病24h内禁用洋地黄AMI治疗七、其他治疗1.无禁忌症尽早使用受体阻滞剂2.早期应用ACEI/ARB3.极化液疗法4.溶栓或PCI后低分子肝素抗凝右室AMI处理1.右心衰竭+低血压：补充血容量2.应用正性肌力药：多巴酚丁胺3.禁用利尿剂心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗2.抗栓治疗3.稳定斑块治疗4.有合并症时使用ACEI类药物5.内科保守无效,考虑介入或手术治疗UA治疗1.抗血小板：阿司匹林2.抗凝血酶：肝素（低分子肝素）心肌梗死治疗--抗栓UA治疗他汀类及早应用调脂药心肌梗死治疗—稳定斑块立普妥舒降之可定阿乐心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗受体阻滞剂2.抗栓治疗阿司匹林3.稳定斑块治疗他汀类药物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全ACEI类药物5.内科保守无效介入或手术治疗美国CAD治疗指南：A.aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂B.beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷bloodpressurecontrol控制好血压C.cholesterollowing控制好血脂cigarettesquiting戒烟D.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E.education普及有关冠心病的教育exercise鼓励有计划的，适当的运动锻炼ABCDE用药方案051015202530%死亡率CCU前CCU溶栓PCI301584AMI预后小结•心肌梗死是冠心病的一种•心肌梗死分为STEMI和NSTEMI•心肌梗死的机制是斑块破裂•心肌梗死的诊断严重而持久的胸骨后疼痛心肌坏死标记物升高心电图进行性改变•心肌梗死的治疗可以归结为三大类一般治疗药物治疗血运重建治疗PCI和/或CBAG谢谢大家