急性心衰病因及其诊断治疗原则

急性心衰病因及其诊断治疗原则目录•急性心力衰竭概念及其病因•急性心力衰竭的临床诊断•急性心力衰竭的分类评估及其治疗概念急性心力衰竭（AHF）指心力衰竭的症状和/或体征迅速发作或者恶化。其是致命性的医学问题，需要急诊入院评估和治疗。该定义有三层含义：•病因包括：初发急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性发作两大类•时间方面：发病急•病情方面：险恶、需要急诊评估治疗病因初发急性心力衰竭•导致急性心肌功能不全的病因：心肌缺血、心肌梗死、心脏炎症、心脏中毒•急性血流动力学紊乱疾病：瓣膜功能不全，如二尖瓣穿孔或腱索断裂、主动脉瓣穿孔或撕裂等；室间隔穿孔；高血压急症•急性心包填塞•心律失常：快速性心律失常、或者严重缓慢性心律失常、或者高度完全传导阻滞•急性肺栓塞病因慢性心力衰竭急性失代偿•慢性心力衰竭常常因为感染•未能控制的高血压•心律失常•饮食、药物不当而诱发急性失代偿,有时寻找不到明确的诱因。诱发因素•心血管相关疾病：血压过高、心肌缺血、心肌穿孔、二尖瓣返流、感染性心内膜炎、大动脉撕裂、应急心肌病、心动过缓、心动过速•脑血管病•胸部肿瘤•感染：肺炎、感染性心内膜炎、脓毒血症•心脏毒性物质：酒精、毒品•药物：NSAIDs、皮质激素、负性肌力药物、化疗药物•COPD恶化•肺栓塞•外科手术及其围手术期•内分泌代谢疾病：甲状腺功能紊乱、糖尿病酮症、肾上腺疾病、交感兴奋•妊娠及其围产期注：原发病因与诱因有时是相互重叠的。目录•急性心力衰竭概念及其病因•急性心力衰竭的临床诊断•急性心力衰竭的分类评估及其治疗临床体征分类急性心力衰竭淤血与低灌注临床判断淤血表现：•肺循环淤血：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部罗音、双侧胸水，以右侧为主；不正常努力呼吸：R25/分或者R8/分，辅助呼吸肌参加呼吸•体循环淤血：颈静脉怒张、肝颈静脉返流征、腹水、内脏淤血表现低灌注表现：•临床表现：四肢湿冷、尿少、意识模糊、头昏眼花、脉压小•实验室检测：代谢性酸中毒、血乳酸增高、血肌酐增高；注:低血压不等于低灌注，但是低灌注往往伴低血压急性心衰淤血与低灌注实验室判断低灌注1.低血压：SBP90mmHg，5–8%2.心动过缓：HR40/分？？？？3.心动过速：HR120/分4.酸中毒：pH7.355.血乳酸增高：2mmol/L6.少尿：0.5mL/kg/h急性心衰淤血与低灌注实验室判断淤血1.不正常努力呼吸：R25/分或者R8/分，辅助呼2.吸肌参加呼吸3.低血氧饱和度：SaO290%注意：正常SaO2不能排除低氧血症(lowPaO2)亦不能排除组织缺氧4.低氧分压：PaO280mmHg(10,67kPa5.低氧血症性呼吸功能衰竭（I型）：PaO260mmHg(8kPa)6.高二氧化碳分压：PaCO245mmHg(6kPa）7.高二氧化碳血症性呼吸功能衰竭（II型）：PaCO250mmHg急性心力衰竭心脏功能分级问题急性心肌梗死KillipandKimball心脏功能分级•心脏功能I级：无心力衰竭症状及体征•心脏功能II级：可以闻及肺部湿罗音和第三心音奔马律•心脏功能III级：急性肺水肿•心脏功能IV级：心源性休克，低血压(SBP,90mmHg)、少尿、紫绀、出汗（冷汗）其他原因心脏功能分级•慢性心力衰竭急性失代偿期：按照NYHA分级方法，为IV级•其他原因引起的急性心力衰竭目前尚无严格可靠的分级标准，多数套用NYHA分级方法分级，均应该为IV级疑诊急性心衰的初始评估处理急性心衰早期评估及治疗原则目录•急性心力衰竭概念及其病因•急性心力衰竭的临床诊断•急性心力衰竭的分类评估及其治疗临床诊断思路及方法病史及查体•确定症状：主要包括有无淤血及灌注不足的临床表现，以确定急性心力衰竭的分类•详细的病史询问：包括心脏病史，发病经过，治疗经过，疾病演变•体格检查，重点放在淤血及灌注不足的体征寻找以及病因的寻找临床诊断思路及方法胸部X-线检查确定有无肺淤血、肺水肿、心脏大小；同时可以确定肺部疾病、肺栓塞等等。20%的患者可以是阴性结果，尽可能立位。心电图阴性预测价值大，此外可以确定某些病因及诱因，如心肌梗死、心律失常等等。超声心动图确定心脏结构、心脏功能、心包胸腔积液，一般在48小时内完成，当怀疑瓣膜急性损伤、室间隔穿孔时应该急诊超声心动图检查。BNP、NT-proBNP检查：具有诊断意义。不推荐常规侵入性血流动力学检查“干暖”型急性心力衰竭的评估及处理病理生理学及其临床特点1.病理生理学核心：心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现。2.病因：为初发急性心力衰竭的轻型者。3.临床表现：仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。4.治疗原则及措施：•治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化•应用口服药物即可“湿暖”型急性心力衰竭的评估及处理病理生理学及其临床特点1.病理生理学核心：容量负荷过重。有淤血的临床表现，但是没有灌注不足的临床表现。2.病因：多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者。3.临床表现：主要表现为大小循环淤血。血压正常或者增高。4.治疗原则及措施：•治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化•以利尿剂、血管扩张剂、治疗为主•必要时、有适应症，无禁忌症可以用毛地黄类强心剂•利尿剂抵抗可用床旁血滤“干冷”型急性心力衰竭的评估及处理病理生理学及其临床特点：该型占急性心力衰竭5%左右。1.病理生理学核心：低血容量以及心脏排血减少。有灌注不足的临床表现，没有淤血的临床表现。2.病因：多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者，利尿剂使用过度；亦可以见于急性初发心力衰竭各种原因引起的脱水患者。3.临床表现：四肢干冷，血压低、脉压小、尿少。4.治疗原则及措施：•治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化•扩容是主要措施•必要时、有适应症，无禁忌症可以用强心剂•根据患者治疗反应，可以根据血容量应用利尿剂，边补边利•利尿剂抵抗可用床旁血滤“湿冷”型急性心力衰竭的评估及处理病理生理学及其临床特点：1.病理生理学核心：心脏功能极度受损。既有灌注不足的临床表现，也有淤血的临床表现。2.病因：慢性心力衰竭急性失代偿患者，多数存在诱发因素；初发急性心力衰竭多数为急性心肌梗死、爆发心肌炎、急性大面积肺梗塞。3.临床表现:低灌注表现：四肢湿冷，血压低、脉压小、尿少淤血表现：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部罗音为主要临床表现4.治疗原则及措施：•治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化•血管活性药物•强心剂使用•利尿剂使用，利尿剂抵抗可用床旁血滤