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浅谈高血压的治疗朱小宾一、高血压的现状二、抗高血压药物的分类1、主要影响血容量的抗高血压药物2、β受体阻断药3、钙拮抗药4、影响肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的药物5、交感神经抑制药6、作用于血管平滑肌的抗高血压药物三、高血压的用药原则四、高血压的注意事项一高血压的现状我国根据世界卫生组织高血压病的诊断标准正常人血压值定为收缩压≤18．6千帕(140mmHg)，舒张压≤12千帕(90mmHg)，如果血压值为：21．2千帕收缩压18．6千帕，12．6千帕舒张压12千帕称为临界性高血压。凡收缩压≥21千帕(160mmHg)，舒张压≥12．6千帕(95mmHg)，二者有一项核实可确诊为高血压。我国在1991年前曾进行了3次全国性高血压调查，第1次调查结果是：15岁以上人口患病率为7.73％，第2次调查结果为11．19％，第3次调查结果上升到13．6％。每年新增高血压患者约为350万人，现有高血压患者已超过1亿人，每年因高血压引起心脑血管病死亡的人数在300万人以上。二高血压的分类1、主要影响血容量的抗高血压药物（1）高效利尿药呋塞米和布美他尼作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl－竞争K+－Na+－2Cl－共同转运系统的Cl－的结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。高效利尿药呋塞米等，可抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaCl的再吸收，使肾的稀释功能降低，净水生成减少，同时又使肾的浓缩功能降低。(2)中效利尿药氢氯噻嗪噻嗪类利尿药作用于髓袢升枝粗段皮质部，抑制NaCl的再吸收，排Na＋量为10％－15%。尿中除了较多的Na+，Cl－外，还含有K＋。长期应用会出现低血钾、低血镁。中效噻嗪类利尿药等，抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部分）对NaCl的再吸收，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。（3）低效利尿药包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。醛固酮从肾上腺皮质释放后，经如远曲小管细胞，并与胞浆内受体结合成醛固酮－受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异mRNA的形成，后者促进一种能调控管腔膜对Na+，K+通透性的蛋白质的合成等。螺内酯化构与醛固酮相似，可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯能抑制K+－Na+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。螺内酯只在体内有醛固酮存在的情况下才发挥作用。对切除了肾上腺的动物则无利尿作用。，由于螺内酯利尿作用较弱，较少单用，一般与噻嗪类利尿药或高效利尿药合用以增加利尿效果并减少K+流失。乙酰唑胺是通过抑制碳酸酐酶使H+生成减少，H+－Na＋交换减少，致使Na+的再吸收减少从而达到利尿的作用。2、β受体阻断药（1）减少心输出量——普萘洛尔阻断心β1受体，抑制心肌收缩性并减慢心率，使心输出量减少，因而降低血压。（2）抑制肾素的分泌肾交感神经通过β1受体促使邻球器分泌并释放肾素，普萘洛尔能抑制之。从而降低血压。（3）降低外周交感神经活性普萘洛尔能阻断某些支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的β2受体，抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放。（4）中枢降压作用β受体阻断药对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可减少发作。对心输出量及肾素活性偏高者，对伴脑血管病变者疗效也较好。在β受体阻断药中，选择性β1受体阻断药美托洛尔，阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾患者相对安全些。β受体阻断药优点体位性低血压发生较少我院现有的用于治疗高血压的β受体阻断药普萘洛尔（心得安片10mg*100）阿替洛尔（阿替洛尔片25mg*50）美托洛尔（美托洛尔针5mg*5；倍他乐克片25mg*20；倍他乐克针5mg*3）艾司洛尔（爱络注射液2mg*5；艾司洛尔注射液2mg*5）索他洛尔（施太可片80mg*28）比索洛尔（康可片5mg*10）3、钙拮抗药钙离子拮抗药分为一选择性钙拮抗药1苯烷胺类，维拉帕米加洛帕米2二氢吡啶类硝苯地平尼莫地平尼群地平氨氯地平3地尔硫卓类地尔硫卓二非选择性钙拮抗药1氟桂嗪类氟桂嗪、桂利嗪等2普尼拉明类普尼拉明等3其他哌克昔林等1对心肌的作用A负性肌力作用钙拮抗药使心肌细胞内Ca＋量减少，呈现负性肌力作用。钙拮抗药还能舒张血管降低血压，继而使整体动物中交感神经活性反射性增高，抵消部分负性肌力作用。硝苯地平的这种作用超过了负性肌力作用而表现为轻微的正性肌力作用。收缩性减少可使心氧耗量相应减少，又由于血管舒张，使心后负荷降低，耗氧量也进一步减少。B负性频率和负性传导作用窦房结和房室结等慢反应细胞的0相除极和4相缓慢除极都是Ca＋内流引起的，所以他们的传导速度和自律性就由Ca＋内流决定。因此钙拮抗药能减慢房室结的传导速度，延长有效不应期，可使折反冲动消失，用于治疗阵发性室上性心动过速。钙拮抗药对窦房结则能降低自律性，从而减慢心率。硝苯地平对心肌的负性频率作用可被交感神经活性的反射作用部分抵消。硝苯地平治疗心动过速疗效不好。C心肌缺血时的保护作用钙拮抗药可减少细胞内钙量，避免细胞坏死，起到保护作用。2对血管的作用通过钙通道内流的Ca2＋可调控血管平滑肌细胞的收缩。钙拮抗药阻滞Ca2＋内流能明显舒张动脉血管，动脉血管中又以冠状血管较为敏感，能舒张大的输送血管和小的阻力血管，增加冠脉流量和侧枝循环，治疗心绞痛。对脑血管也较为敏感，尼莫地平和氟桂嗪舒张脑血管的作用较强，能增加脑血管流量。钙拮抗药也舒张外周血管，解其痉挛性疾病如雷诺病。硝苯地平控制严重高血压效果较好，用药中并不伴发显著的反射性心动过速，也不引起体位性低血压。长期应用后，全身外周阻力下降30％－40％，肺循环阻力也下降，后一作用特别适用于并发心性哮喘的高血压危象患者。我院现有的用于治疗高血压的钙拮抗药拉西地平（乐息平片4mg*7）氨氯地平（络活喜片5mg*7；压氏达片5mg*7；施慧达片左旋氨氯地平2.5mg*7）非洛地平（可立平片5mg*24；波依定片（缓释片）5mg*10）吲达帕胺（吲达帕胺片2.5mg*10；纳催离缓释片）地尔硫卓（合贝爽针10mg*10；合心爽片30mg*50；恬尔新缓释片90mg*10）硝苯地平（心痛定片10mg*100；伲福达片（无）20mg*30；拜新同片30mg*7；纳欣同片20mg*20)(4)影响肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的药物A血管紧张素I转化酶抑制剂卡托普利（开博通片12.5mg*100）依那普利（必利那胶囊5mg*12）贝那普利（洛汀新片10mg*14）福辛普利钠（蒙诺片10mg*14）培哚普利（雅施达片4mg）西拉普利（一平苏片2.5mg*16）雷米普利（瑞泰片5mg）B血管紧张素II受体抑制剂氯沙坦钾（科素亚50mg*7）氯沙坦钾/氢氯噻嗪（海捷亚#*7）厄贝沙坦（安来片75mg*14；安博维150mg）厄贝沙坦/氢氯噻嗪（安博诺片）缬沙坦（缬沙坦胶囊80mg*7；代文胶囊80mg*7；怡方胶囊80mg*14）替米沙坦（美卡素片80mg*7）作用机制1、抑制循环中的RAAS2、抑制局部组织中RAAS3、减少缓激肽的降解(5)交感神经抑制药A主要作用于中枢部位的抗高血压药物。可乐定主要作用于中枢咪唑啉受体部位的抗高血压药。可乐定可治疗中度高血压，常于其他药物无效时应用，此外，还可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。不良反应停药综合症。B神经节阻断药，美加明等C抗去甲肾上腺素能神经末梢药，利血平等。利血平耗尽了囊泡内的神经递质，作用弱，副作用多，很少用。D肾上腺素能受体阻断药，α受体阻断药，哌唑嗪；α和β受体阻断药。我院现有的用于治疗高血压的α和β受体阻断药有特拉唑嗪（高特灵片2mg*28）多沙唑嗪（络欣平片2mg*14；可多华（多沙唑嗪控释片）4mg*10）乌拉地尔（利喜定针25mg*5；亚宁定针25mg*5)卡维地络（络德片10mg*20；达利全片25mg*10；达利全片6.25mg*10）(6)作用于血管平滑肌的抗高血压药物地巴唑片10mg*100；硝普钠针50mg*5；肼屈嗪肼屈嗪优点扩张静脉作用弱，较少引起体位性低血压。肼屈嗪为扩张小动脉的口服有效的降压药，对肾、冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于对骨骼肌血管。适用于中度高血压，常与其他降压药合用。硝普钠扩张动脉和静脉，故会引起体位性低血压。硝普钠属于硝基扩张血管药，能增加血管平滑肌细胞内cGMP水平而扩血管。特点，口服不吸收，需静脉滴注给药，1分钟起效，停药5分钟，血压回升。硝普钠适用与伴有急性心肌梗塞者或左室功能衰竭的严重高血压患者，治疗高血压危象一般按3µg/Kg/分钟滴注，通过调整滴注速度来维持血压于所需水平。硝普钠遇光易破坏，故滴注的药液应新鲜配制和避光。三高血压的用药原则高血压的药物治疗主要选用利尿药，β受体阻断药，钙拮抗药和作用于RAAS的药物四大类，再配合非药物治疗如改善患者的生活方式及习惯就有助于控制血压。I利尿药II作用于RAAS的药物IIβ受体阻断药II钙拮抗药III肼屈嗪等III咪唑啉受体激动药IIIα1受体阻断药对轻、中度高血压患者，首先选用单药治疗，用I或II均可。用药后如血压仍过高者，则二联用药，一般选用I＋II或II＋III，常用利尿药以抗水钠潴留；β受体阻断药与III类药合用，可阻断反射性肾素释放；ACEI可阻断利尿药对RAAS的激活。若仍无效，则三联用药：如I＋II＋II或I+II+III，即利尿药加β受体阻断药加扩管药（肼屈嗪α1受体阻断药钙拮抗药）；或利尿药加钙拮抗药加咪唑啉受体激动药；或ACEI加袢利尿药加钙拮抗药；或利尿药加米诺地尔加β受体阻断药均可。根据并发症选药高血压合并心功能不全、心扩大者，宜用利尿药、卡托普利、哌唑嗪等，不宜用β受体阻断药。高血压合并肾功能不良者，宜用卡托普利、硝苯地平。高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜用β受体阻断药。高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平。高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者，不用β受体阻断药。高血压伴有潜在性糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪利尿药。高血压伴有精神抑制者，不宜用利血平或甲基多巴。四高血压的注意事项预防是处理高血压最有效的方法改变生活方式是降低血压相关心血管事件危险的适当方法。经常运动（至少每周3次，每次30分钟）和注意饮食。1、限制钠盐的摄入。饮食应以清淡为宜，少吃咸食。吃盐过多，会使血管硬化和血压升高。每天吃盐应以5克以下为宜。2、少吃动物脂肪。动物脂肪含胆固醇量高，可加速动脉硬化。如肝、脑、心等应少吃。3、少吃甜食。甜食含糖量高。可在体内转化成脂肪，容易促进肥胖和动脉硬化。四高血压的注意事项4、戒烟少酒。有烟酒嗜好的高血压患者，会因烟酒过多引起心肌梗塞、脑中风。5、宜多食含钾食物。钾在体内能缓冲纳的有害作用，促进钠的推出，可以降压。高钾低钠的食物有：黄豆、小豆、番茄、西葫芦、芹菜、鲜蘑菇及各种绿叶蔬菜；水果有橘子、苹果、香蕉、梨、猕猴、桃、柿子菠萝、核桃、山楂、西瓜等。6、宜多吃含优质蛋白和维生素的食物。如鱼、牛奶、瘦肉、鸡蛋、豆类及豆制品。7、多食含钙食物，美国医学专家认为，高血压患者每天坚持食入高钙食物，能使2/3左右的人收到明显的降压效果。含钙的食物很多，如奶制品、豆制品、芝麻酱、虾皮、海带、骨头汤、黑木耳、核桃、沙丁鱼、鸡蛋等均含钙丰富。