提高护理记录书写合格率(暖暖圈)-2019年

暖暖圈提高护理记录书写合格率微创科刘婷婷1暖暖圈简介目录CONTENT无德者不能为医，有品者方能济世主题选定活动计划拟定现状把握目标设定目标解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进08010902100311041205062暖暖圈简介01无德者不能为医，有品者方能济世3暖暖圈简介圈成立日期2019年2月22日圈的口号一颗心，两只手，让我们用技术和爱心，托起病人的生命与希望。圈长刘婷婷指导员李亚娟圈员祁康宁刘栩攸刘倩倩齐贺活动主题提高护理记录书写合格率活动时间2019年2月22日-09月30日4小组成员我们共同奉献，我们共同围绕于一个每一个成员能够为之信服的目标；我们共同挑战、相互协作，平等分享工作成果；我们有激情、活力、有理想、有野心；我们共同承诺、共同承担，努力为广大患者提供更优秀、贴心的服务，努力打造优质医院的招牌指导员：李亚娟圈长：刘婷婷圈员：刘倩倩圈员：刘栩攸圈员：齐贺圈员：祁康宁5圈员简介职务姓名年资（年）职称学历分工指导员李亚娟21主管护师本科监督管理、辅导圈长刘婷婷15护师专科分配任务、组织圈会圈员祁康宁16副主任护师本科计划、调查、实施圈员刘栩攸9护师本科计划、调查、实施圈员刘倩倩3护士本科记录、调查、实施圈员齐贺1护士中专计划、调查、实施6圈名拟定候选圈名候选圈徽得分结果暖暖圈17向日葵圈12齐心圈11给力圈9温馨圈9本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员对每一项都要评分，5分最高，3分普通，1分最低），暖暖圈获得票数最多，最后圈名确定为暖暖圈。7圈名及圏徽的寓意暖暖圈8主题选定03无德者不能为医，有品者方能济世9主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提案人提高护理记录书写合格率15202015701祁康宁降低住院患者的调床率201257442刘婷婷提高患者对口服药宣教的知晓率52089423刘栩攸提高患者对护士工作满意度9965294刘倩倩注：以评价法进行主题评价，全体成员参加评分，采用5、3、1打分，根据票选分数，第一顺位为本次活动主题评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策5很重要及迫切0%~50%非常符合3重要迫切51%~75%符合1不重要普通76%~100%无相关10主题说明提高护理记录书写合格率护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录具有着极其重要的意义。主题定义衡量指标11选题背景选题背景参考文献护理记录是医疗护理活动的重要举证资料，提高其书写质量具有重要的作用。统计发现我院各科质控扣分中，护理记录书写错误扣分占15-20%，我科为提高护理记录书写质量，成立了QCC小组，开展了“提高护理记录书写合格率”的QCC活动。卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发{2010}125号12选题意义保护患者的合法权益，减少患者对病历存疑心理。对患者而言提高工作效率和质量，减轻工作压力，增加团队凝聚力，增加相互协作能力。对护士而言提高病人对医院的满意度和信任度，减少医疗纠纷。对医院而言可以提高个人专科业务水平及认真严谨的工作态度对个人而言13活动计划拟定04无德者不能为医，有品者方能济世14活动计划表WhatWhenWhoWhereHow月份周数步骤2月3月4月5月6月7月8月9月负责人地点品管工具412341234123412341234123412341主题选定计划全体圈员医生办公室小组讨论实际2活动计划拟定计划全体圈员医生办公室小组讨论甘特图实际3现状把握计划刘婷婷医生办公室查检表流程图柱状图实际4目标设定计划刘婷婷医生办公室小组讨论头脑风暴实际5解析计划全体圈员医生办公室头脑风暴小组讨论实际6对策拟订计划全体圈员医生办公室小组讨论实际7对策实施与检讨计划全体圈员医生办公室头脑风暴小组讨论实际8效果确认计划刘婷婷医生办公室柏拉图雷达图实际9标准化计划全体圈员医生办公室头脑风暴小组讨论实际10检讨与改进计划全体圈员医生办公室小组讨论实际计划用虚线实施用实线15P30%D40%C20%A10%圈会议活动16现状把握05无德者不能为医，有品者方能济世17护理记录书写流程新入院病人首次护理记录入院时间--入院诊断--入院方式--神智体位--既往史--手术史--生命体征--医嘱治疗原则--护理级别--饮食种类--健康宣教现病史拟施手术时间--麻醉种类--手术名称--术前准备--生命体征--术前宣教透析过程中巡视、观察手术种类--手术方式--手术经过是否顺利--回病房时间--创口出血情况--管路是否通畅--引流液的颜色和量--术后医嘱处置--术后宣教患者检查异常值--医嘱用药名称、剂量、方法--健康宣教护士记录脱水量及透后体重手术前护理记录手术后护理记录特殊处置用药护理记录18护理记录标准作业程序新入院病人首次护理记录现病史手术前护理记录1819现状调查--检查表20姓名病历号核查内容通过不通过1.护理记录书写客观、真实、准确。2.护理记录与实际护理记录内容相符。3.护理记录书写表述准确、语句通顺、标点正确。4.护理记录书写错误时，更改方法正确。5.电子打印记录应先修改无误后再打印。6.外文缩写正确。7.护理记录必须与医疗记录相符。8.抢救急危重着，未能及时书写病历者，6小时内据实补记。9.护理记录格式分类正确。10.护理记录按时限完成。11.护理记录频次符合要求。12.病情变化有记录。13.特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时进行护理记录汇总。14.护理记录按样例书写格式正确。15.护理记录内容与其他记录内容（体温单等）不相违背。16.特殊处置患者有记录。17.护理记录无错别字。核查员：%85通过率：现状调查21现状调查--检查结果22不合格项目错误频次所占比累计百分比病情变化有记录731.82%31.82%护理记录必须与医疗记录相符627.27%59.09%特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时进行护理记录汇总418.18%77.27%特殊处置患者有记录29.09%86.36%护理记录频次符合要求29.09%95.45%护理记录无错别字14.55%100%总计222019.3.8-2019.4.14统计微创科在这一个多月里一共检查在院及既往病历45份，其中不合格病历11份，合格率为75.56%。现状调查改善前柏拉图220.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%012345678图表标题错误频次累计百分比77.27%目标拟定06无德者不能为医，有品者方能济世23目标设定（一）目标设定改善前改善后75.56%87.56%改善前护理记录书写合格率为75.56%设立总目标值为=87.56%改善幅度=12%提高12%24目标设定（二）设定理由（三）目标完成期限：2019年9月22日目标值=现状值改善值=现状值+（1-现状值）×圈能力×改善重点=75.56%+（1-75.56%）×60%×81.8%=87.56%25现状分析07无德者不能为医，有品者方能济世26要因分析马虎遗忘新护士电子病历使用不熟护理文书书写规范不健全操作流程不够完善缺乏相关管理措施缺乏监测系统业务水平低护理文考核标准不完善系统设置错误电脑故障料人为何护理记录错误率高？环法责任心不强督查不足电子病历系统不完善盲目追求速度工作环境嘈杂27观察不到位护理记录规范掌握不全未及时复查应对突发事件计算机数量相对不足工作繁重易分心相关培训较少对策拟定08无德者不能为医，有品者方能济世29对策设定问题点原因分析对策方案评价总分采纳实施时间负责人对策编号提案人可行性经济性效益性提高护理记录书写合格率人力不足，工作压力大申请配备护士、合理排班、64414×刘诩攸护士业务能力低整理问题，查找原因，定期培训考核2010134205.06~07.28刘诩攸对策一祁康宁电子病历系统不完善系统公布栏里设置护理记录标准模板1012527×刘婷婷工作环境嘈杂改善工作环境，减少探视及陪伴人员，保持工作环境干净整洁68620×齐贺护士可用电脑少申请配备办公电脑124422×齐贺未及时巡查及交接设置巡视卡片，加强巡视,严格执行交接班制度，建立交接班本，班班签字交接1614124205.06~07.28刘诩攸对策二祁康宁考核标准不完善增加示范考核制度，实施奖罚1010828×刘诩攸培训少制定培训计划，按照培训计划组织学习812525×刘倩倩未及时复查及总结经验值班护士对当日护理记录复查，质控护士每周核查1816144805.06~07.28刘倩倩对策三刘倩倩94417×齐贺工作繁重易分心申请配备助理护士、护理员对策实施与讨论09无德者不能为医，有品者方能济世31A对策设定对策一主要原因护士业务能力低改善前：1.护理记录书写规范掌握不全，书写不规范改善计划：（1）定期组织培训。（2）整理护理记录存在的问题，进行分析，查找原因（3）质控护士定期检查（4）发现错误定期组织分析（5）护士长定期进行考核对策实施：（1）每周组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法规。（2）由刘倩倩担任护理记录质控组长，每周对护理记录书写进行检查，统计不合格情况，了解影响因素。（3）逐项列出护理记录书写不合格有关问题每周一晨会由护士长组织分析和讨论（4）针对问题，查找《护理文件书写规范》要求，促使护理人员更好地了解书写规范要求。将书写要求纳入每季度学习内容，由护士长对新入职护士进行讲解，防止同类问题再次出现。（5）每季度由护士长对学习内容进行考核，督查学习，检查效果，结果纳入科室质控。实施负责人：刘栩攸实施时间：2019.05.06~2019.07.28实施地点：微创科对策处置：完成了护士相关培训和考核，在实施的过程中，对于个别薄弱的新护士加强学习培训，降低了护理记录书写错误的发生率。对策效果确认：护理记录书写知识考核试卷，由实施前平均成绩86分，提高到99分，通过实施，护士对相关知识掌握较前提高。32PDC86分99分实施前实施后对策设定对策二主要原因未及时巡查及交接改善前：巡视不到位，观察不仔细改善计划：（1）建立巡视记录单，要求严格按分级护理制度要求落实巡视，如实填写记录单。（2）未按时巡视及时督导，无合理原因未巡视者落实惩罚。（3）合理排班，保证人力资源相对充足。（4）与医生沟通，医嘱有改动时通知护士（5）建立交接班本，防止遗漏特殊情况对策实施：（1）护士长带领在班护士每日2次查房，巡视分早晚接班时。（2）值班护士按护理等级巡视，一级护理15~30min巡视一次，二级护理1~2小时巡视一次，三级护理每日巡视2次，输液病人的巡视时间为30~60分钟一次。（3）建立巡视卡，值班护士定时巡视后签字（4）未按要求巡视，每次扣2分（5）巡视过程中注意观察病人病情，有效于病人沟通，及时实施健康宣教，多询问多交谈，有问题及早发现。（6）与医生沟通，医嘱有改动时通知护士（7）按要求交接班，建立交接班本，交接护士签字。实施负责人：刘栩攸实施时间：2019.05.06~2019.07.28实施地点：微创科对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.该对策自主性比较强，需持续改进，使其常态化。对策效果确认：通过按时巡视及经常性与患者沟通搜集到更多病人病情情况，避免了病人资料采集中的错、漏现象33PDCA对策设定对策三主要原因未能及时复查，遇见错误后未总结经验改善前：改善计划：（1）严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致（2）严格查对医嘱，护理记录准确及时，不误记、不漏记（3）建立护理记录质控制度，严把书写关（4）培养良好的工作习惯对策实施：病房医护人员（1）当班护士交班前完成复查。将复查列入护理记录书写流程，简历值班护士复查记录书写检查表，复查后登记。（2）科室设立纠错本，放在指定位置，每班护士主动查阅，每月科内质控会上进行总结分析，并进行绩效考核，激励护士的工作积极性。（3）加强科室质控，当班护士未及时复查或督促后未及时修改更正者每次扣2分，逐渐形成自控、护控、科控