心脏1期康复专家共识解读

《中西医结合I期心脏康复专家共识》解读据《中国心血管病报告2015》显示，我国心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，严重威胁我国国民的健康。我国现有心血管病患者2.9亿，即每5个成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管疾病不仅给患者个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人和国家带来了沉重的经济负担，我们面临的心血管疾病防治任务仍十分艰巨。《共识》不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。我们希望《中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识》能成为指导我国与心血管疾病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件，在克服心血管疾病挑战和进一步提高我国防治水平中发挥更大作用，促进健康中国战略实施。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻本《共识》，为全面推动我国心脑血管疾病的防治事业，遏制心脑血管病的增长态势而共同努力！心脏康复是通过综合的整体的康复医疗，包括采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管疾病引起的心脏和全身功能低下，预防心血管事件的再发，改善生活质量，回归正常社会生活而进行的系统性治疗。心脏康复可以大幅度降低心血管疾病患者的死亡率和复发率，提高临床心血管治疗的有效性，降低医疗费用并明显提高患者的生活质量[1]。心脏康复分为三期，即Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）、Ⅲ期康复（院外长期康复），主要包括九大部分：运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理。适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识适用人群冠心病及支架/搭桥术后心脏瓣膜置换术后心力衰竭心肌病心律失常心脏移植术后大血管及外周血管手术后先心病等安静时心率＞120次/分安静时呼吸频率＞30次/分血氧饱和度（SPO2）≤90％运动前评估收缩压（SBP）＞180mmHg或舒张压（DBP）＞110mmHg72小时内体重变化±1.8kg以上随机血糖＞18mmol/L安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据相对禁忌症不稳定性心绞痛发作时导致血流动力学不稳定的恶性心律失常确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前感染性休克及脓毒血症重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心衰急性期临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病患者不愿配合相对禁忌症适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识标准病史的评估运动能力的评估营养、睡眠、心理、戒烟的评估呼吸功能、心功能评估术前/入院评估疾病的认知康复对疾病的意义建立康复理念手术场景及过程的预知晓呼吸锻炼运动康复疼痛评估饮食指导心理适应指导并发症的监测与指导宣教适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识PCI术前Ⅰ期心脏康复普通PCI患者全部项目评估宣教预康复急诊PIC患者早期严密观察稳定期开始心脏康复肌力呼吸状态疼痛睡眠营养心理PCI术后评估过去8h内无新发或再发胸痛心肌损伤标志物水平(肌酸激酶CK-MB和肌钙蛋白)没有进一步升高无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音)过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。康复运动七步法经历急性期的患者按照运动康复七步法进行活动未经历急性期的患者运动康复七步法的第3～4步起步呼吸锻炼腹式缩唇呼吸每次5～10分钟每天2～3次呼吸训练器开始时使用最大呼吸肌肌力（MIP）的50％的负荷，一旦患者能完成该步骤，则一次增加1/2的阻力或5cmH2O，每天两次，每次20～30下呼吸操每天1～2次中医呼吸导引酌情疼痛睡眠心理营养PCI术后干预抗血小板药物β受体阻滞剂和ACEI／ARB他汀类药物中医药术后药物管理适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识CABGⅠ期心脏康复术前预康复呼吸锻炼肢体运动练习术后ICU康复评估干预学会康复要点规律练习术前良好状态术后快速适应腹式缩唇呼吸呼吸训练器呼吸操有效咳嗽拍背体疗医呼吸导引肢体运动练习曲肘屈膝翻身握手足部背侧曲抬腿坐起坐起转腰弯腰体屈坐式八段锦锻炼太极拳基本步站立式八段锦肌力呼吸状态营养、睡眠、心理、戒烟的评估呼吸功能、心功能评估疼痛评估肌力≥5级：抗阻训练：哑铃上举、花生球、踏车等；有氧运动从5～10分钟起步，每2～3日递增20％；练习太极拳[9、10]基本步5～10分钟/次，2～3次/日；练习站立式八段锦1套/日。运动方案肌力在3级至5级范围，无肌肉萎缩：辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练；肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练,包括哑铃上举、花生球；有氧运动从5～10分钟起步，每2～3日递增20％；练习太极拳[9、10]基本步5～10分钟/次，2～3次/日。运动方案肌力在3级至5级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围≤术前的80％）：肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练,包括哑铃上举、花生球；有氧运动从5～10分钟起步，每2～3日递增20％；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/日；练习太极拳[9、10]基本步（可耐受独立站立者）5～10分钟/日。运动方案肌力＜3级：肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；协调性训练；平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及他动态平衡训练；有氧训练；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/日。运动方案机械通气的患者锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决定[7]。①体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）；②脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼；③气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇呼吸，每次5～10分钟，每日2～3次，锻炼时可适当调节呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。呼吸锻炼非机械通气的患者包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、拍背、呼吸操评估合格，排除禁忌症。（具体方法及注意事项同第三部分呼吸锻炼）（3）疼痛：根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。（4）睡眠、心理干预同第三部分相关干预。（5）营养：根据营养评估结果对症给予营养干预。呼吸锻炼基本的“三联”用药包括抗血小板药物β受体阻滞剂硝酸酯类中医药其他术后药物管理适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识心衰康复建议评估急性期标准病史生活质量营养、睡眠、心理、戒烟液体潴留程度稳定期心肺功能运动能力ACEI/ARB类药物β受体阻滞剂利尿剂醛固酮受体拮抗剂地高辛中医药心衰药物管理抗血小板药物他汀类药物β受体阻滞剂ACEI或ARB类药物硝酸酯类药物钙拮抗剂其他类中药稳定性心绞痛药物管理抗血小板治疗ACEI/ARB类药物β受体阻滞剂他汀类其他类中医药急性冠脉综合征药物管理适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识营养运动呼吸锻炼二级预防用药心理睡眠戒烟适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识血压、脉搏、呼吸频率、体温是否正常食欲、睡眠等身体状况胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳感等自觉症状尿量的变化手、足、脸部的浮肿药物的服用情况运动疗法开始前左室功能严重低下（LVEF＜30％）安静时有不安定的室性心律不齐运动时出现或恶化室性心律不齐伴随运动出现SBP下降有过突然休克经历的合并心衰、室性心律不齐、或心肌梗塞患者重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血（0.2mV以上ST段下移）各种原因无法自行检测心率的（包括语言交流障碍的）配备心电监护安静时心率＞120次/分（包括瞬间上升）血压不稳定，SBP过度上升（160～200mmHg以上），有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状心率紊乱安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状安静时呼吸急促肝功能和肾功能指标异常心脏与胸廓比例值连续增大少尿或体重增加（72小时1.8kg以上）全身的疲倦感无法消除下肢、眼睑的浮肿加重安全设备无法正常使用（心电图、AED）Borg指数≥17患者自觉呼吸困难停止运动治疗运动中：未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状心率＜120次/分以及相比安静时的增加＜40次/分未出现房颤等心律紊乱的症状未出现0.2mV以上的ST段下移，或显著地ST段上升未出现SBP30mmHg以上的上升，或20mmHg以上的下降增加运动内容的标准心脏与胸廓比例增大少尿、体重的增加干咳、痰量增加全身疲劳，疲倦感无法消失食欲不振下肢、眼睑等的浮肿加重面色不好、表情呆滞睡眠不足安静时呼吸紊乱手指血氧仪无法使用康复过程中出现以下情况需要引起注意为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器（IABP）、经皮心肺辅助法(PCPS)等器械治疗大剂量使用强心升血压药物（儿茶酚胺制剂）治疗中拟心源性休克状态不推荐离床状态急救流程患者的转运患者出现室颤等以就地抢救为主。病情平稳转运至病区抢救室做进一步处理。行气管插管等呼吸机辅助患者转至ICU病区。谢谢