搜索
第1页共62页第一篇症状学第一章临床常见症状诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6)病历与诊断方法体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等，症状:是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变.第一节发热体温的测量：口腔、直肠、腋窝正常体温：腋窝36℃~37℃；直肠36.5℃-37.7℃；口腔36.3℃-37.2℃；发热：当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，导致产热增加或散热减少，体温升高超出正常范围。发热时,体温每升高1℃,脉搏增加10~20次/分.（正常人脉搏在60-100次/分）发热的病因：①感染性发热,由病毒,细菌等感染(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收（吸收热）;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍（甲亢）;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.③原因不明发热发热的临床表现：体温上升期（发热早期）、高热持续期（发热高潮）、体温下降期热型及临床意义：热型：在临床上，根据发热时的体温变化规律及波动情况描绘成体温曲线，热型即指发热时的体温曲线形态（形状）。常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热六种。临床上常见的热型及其特点、临床意义（书本p7-8）：热型特点临床意义稽留热体温恒定地维持在39-40℃以上，达数天或数周。24h内体温波动范围不超过1℃常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期弛张热又称败血症热。体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期重复交替出现见于疟疾、急性肾盂肾炎等第2页共62页第三节咳嗽与咳痰咳嗽：为呼吸系统疾病最常见的症状，是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。长期、频繁、剧烈的咳嗽属于病理现象。咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物或渗出物排出口腔之外的病态现象。咳嗽的病因：①呼吸系统疾病：支气管肺组织疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽②心血管疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽③精神神经因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽咳嗽的临床表现：1、咳嗽的性质（1）干性咳嗽（干咳）：指咳嗽时无痰或痰量甚少，意义：上呼吸道感染、下呼吸道感染的早期、胸膜炎（与气管不通），可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽（湿咳）：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），意义：下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。2、咳嗽发作与时间规律（1）突然出现的发作性咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病，如慢支炎、支扩等（3）夜间咳嗽：心功能不全、慢性心衰、肺结核等（4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等，痰量多3、咳嗽的音色①金属音调：纵隔肿瘤、支气管肺癌等气管受压的疾病②声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变③犬吠样咳嗽（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）：会厌、喉部疾患、气管受压④低微或无力：极度衰竭、声带麻痹4、痰的性质和量性质：粘液性（慢性炎症）、浆液性（渗出）、粘液脓性、脓性（感染）、血性（支扩、肺结核、肺癌）分层：上层—泡沫；中层—浆液或浆液脓性；下层—坏死组织颜色：黄色绿色——大量脓细胞黄绿色——铜绿假单胞菌红色或红棕色——血液或血红素粉红色——肺水肿铁锈色——含铁血黄素果酱样——肺组织坏死分解物红褐色或巧克力色——血和脓的均匀混合黑色——大量灰尘咳嗽、咳痰时伴随症状或体征第3页共62页（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（支扩、结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等第四节胸痛胸痛的原因①胸部疾病：1)胸壁疾病,软组织炎症（带状疱疹）、肋骨骨折、胸壁肿瘤2)心血管疾病,如冠心病,主动脉夹层，心肌病3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变（胸膜炎、气胸）等4)纵膈疾病，如纵隔炎、纵膈肿瘤②消化系统疾病：肝胆疾病、食管炎、消化性溃疡胸痛常见的伴随症状与疾病的关系伴随症状常见疾病咳嗽、咳痰、发热炎症疾病咯血肺栓塞、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌等呼吸困难肺炎、气胸、肺癌、肺栓塞苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、大块肺梗死吞咽困难食管和纵膈疾病胸痛常见病因的鉴别：特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛,心肌梗死食管,纵膈疾病部位固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(15分钟)心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽,呼吸时加剧心绞痛诱因明显,含硝酸甘油可迅速缓解;心肌梗死诱因不明显,含硝酸甘油不明显吞咽食物时出现或加重(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀,主动脉夹层为突然发生的胸背部难忍性撕裂样剧痛；心肌梗死时疼痛剧烈并有恐惧、濒死感。)牵涉痛:：当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛.如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛。第五节咯血第4页共62页咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出的过程。其特点：鲜红、不易凝固且与痰液混合。呕血：是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。咯血与呕血的鉴别（书p18）咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等出学前症状咽喉痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红，有时鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱性碱性酸性黑便无（除非咽下）有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血病因：以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等常见四大病因①支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌②肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等③心血管疾病：常见的二尖瓣狭窄④其他：如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症咯血的临床表现：1、年龄因素：①青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。②中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），警惕肺癌。2、.咯血量：①大量：指咯血量在500ml/日以上或一次咯血量在300－500ml者。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。②中等量：指咯血量在100-500ml/日之间。③少量：指咯血量≤100ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎等。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血；慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰但常伴有剧烈咳嗽3、.咯血的颜色和性状：鲜红色——肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。铁锈色——大叶性肺炎、肺吸虫病等。砖红色胶冻样——克雷伯杆菌肺炎暗红色——二尖瓣狭窄粉红色泡沫样血痰（浆液粉红色）——急性左心衰、肺水肿粘稠暗红色——肺梗塞等咯血伴胸痛主要见于：大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌第六节呼吸困难第5页共62页呼吸困难：是指患者感到空气不足或呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动，张口呼吸，耸肩，紫绀，端坐呼吸，辅助呼吸肌活动加强，并伴有呼吸频率、节律、幅度的异常改变。呼吸困难的临床分类（病因）：1．肺源性呼吸因难：(1)吸气性呼吸困难(2)呼气性呼吸困难(3)混合性呼吸因难2．心源性呼吸困难3．中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒；急性感染；某些药物和化学物质中毒：4．血源性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症、CO中毒5．神经精神性呼吸困难：重症颅脑疾患；癔症；叹息样呼吸：肺源性呼吸困难：机制：是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起分类：吸气性呼吸困难；呼气性呼吸困难；混合性呼吸困难肺源性呼吸困难的临床类型及表现（书p20）临床类型常见疾病临床表现吸气性呼吸困难喉、气管、中央气道的炎症、水肿、异物或肿瘤等吸气费力、严重者锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷，即三凹症；伴有干咳及高调吸气性喉鸣呼气性呼吸困难慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘呼气费力、呼气期延长，可伴有呼气期哮鸣音混合性呼吸困难重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大量胸腔积液、气胸、广泛性肺纤维化等呼吸频率增快、变浅，吸气、呼气均费力三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸第6页共62页心源性呼吸困难（主要由左心衰竭引起）（1）左心衰竭机制：肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退→肺毛细血管的气体交换功能障碍临床表现：①劳力性呼吸困难（在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解）；②端坐呼吸（平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度）；③夜间阵发性呼吸困难（左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难）；④心源性哮喘（急性左心衰竭严重者呈端坐呼吸、发绀、出汗、心悸，甚至咳大量粉红色泡沫样痰，此种呼吸困难也称心源性哮喘）（2）右心衰竭（主要见于慢性肺心病、心包炎等，患者也常采取半坐位缓解呼吸困难）中毒性呼吸困难：1、代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢物刺激呼吸中枢→深而快的呼吸（酸中毒深大呼吸——kussmaul呼吸）；2、急性感染，机体代谢↑，血液温度↑及血中毒性代谢产物等→刺激呼吸中枢→呼吸加快；3、某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药、有机磷）急性中毒→抑制呼吸中枢→呼吸困难（呼吸缓慢，间停呼吸，潮式呼吸）kussmaul呼吸：代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等）出现的酸中毒深大呼吸，表现为呼吸深而规则，伴有鼾音。因细胞外液碳酸氢根离子不足，PH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡。第七节发绀发绀：是指血液中还原血红蛋白增多（或异常血红蛋白血症）使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。发绀的发生机制：1、发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。2、当毛细血管内的