围手术期抗菌药物20164

药学部席艳2016-04围手术期抗菌药物的预防性应用细菌耐药已成为全球共同关注的问题2014年4月30日，WHO发布了首份全球114个国家抗菌药物耐药和抗生素耐药的监测报告数据：几乎全球所有地区都出现了肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药（0.1%-50%)大肠埃希菌对第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物耐药非常普遍。控制细菌耐药和规范抗生素的合理应用已成为全球共同关注的问题！！！如何定位《指导原则》（2015版）?是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件；帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；具体基本的治疗，更应根据各部位或各种病原体感染的临床指南；指导原则与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系手术部位感染（SSI）表浅切口感染缝合部位，最常见，易治疗深部切口感染筋膜、肌肉，日常护理，再入院脏器/腔隙感染高发病率，死亡率，反复入院率2014SHEA／IDSASSI在住院接受手术的患者中发病率为2%-5%；在美国每年约有160000-300000例SSI病例；目前SSI是医疗保健相关感染（HAI）中最常见的、经济花费最高的感染。手术部位感染（SSI）危险因素手术因素：洗消时间备皮方式及时间皮肤消毒/皮肤准备手术持续时间抗菌药物预防手术器械消毒手术技术患者因素年龄肥胖吸烟糖尿病伴发感染免疫状态术前住院时间(一)、围手术期抗菌药物预防用药目的目的：预防手术部位感染（SSI），包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。×不恰当的预防：肺炎、泌尿系统感染、导管相关性血流感染等(二)、预防用药原则※不能代替严格的消毒，灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中的保温和血糖控制等其他预防措施手术因素微生物药物因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间预防效果的询证医学证据对细菌耐药的影响经济学评估细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间微生物手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度微生物手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度微生物手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间药物因素细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度微生物手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间预防效果的询证医学证据对细菌耐药的影响经济学评估药物因素细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度微生物手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间微生物手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间微生物手术因素手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间(三)、预防用药的基本内容要不要用？用什么？何时用？怎么用？用多久？----用药指证----品种选择----给药时机----给药途径----用药疗程清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。101、预防用药指征手术范围大、手术时间长、污染机会增加涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。但在下列情况时可考虑预防用药：异物植入，如人工瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。上、下呼吸道、上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。手术涉及急性炎症未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术1、预防用药指征手术切口类别病案首页2015指导原则Ⅰ类切口Ⅰ类切口Ⅱ类切口Ⅱ类切口Ⅲ类切口Ⅲ类切口Ⅳ类切口2、品种选择根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。首选：一二代头孢有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MRSA选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药2、品种选择神经外科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]15我院神经外科围手术期品种推荐及选择问题神经外科（神经外一科、神经外二科）脑外科手术（清洁，无植入物）：颅骨肿物切除术、颅内肿物切除术、开颅血肿清除术脑脊液分流术：Ⅰ类，推荐第一、二代头孢菌素，MRSA高发可用万古霉素，常规术后24-48h脊髓手术：Ⅰ类，推荐第一、二代头孢菌素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）：Ⅱ类，推荐第一、二代头孢菌素±甲硝唑/克林霉素+庆大霉素我院多使用头孢曲松、头孢他啶5~6天。手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]17眼、耳鼻喉、口腔科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南我院眼、耳鼻喉、口腔科围手术期品种选择推荐及问题1.耳鼻喉、口腔科头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）：Ⅰ类，推荐第一、二代头孢菌素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ类，推荐第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）Ⅱ类，推荐第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ类，推荐第一、二代头孢菌素耳鼻喉科“鼓膜穿孔”或“鼓室成形术”多使用头孢三代或哌拉西林他唑巴坦2.眼科（如白内障手术、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ类，推荐局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等；专家共识建议高龄、糖尿病、独眼、外伤使用1次全身用药手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素19心胸外科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南我院心外科、胸外科围手术期品种选择建议❖心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术（心脏瓣膜手术）、冠状动脉旁路移植术、安装永久性心脏起搏器）：Ⅰ类，推荐第一、二代头孢菌素，MRSA高发可用（去甲）万古霉素，根据指南可术后2-3d❖先天性心脏病封堵术：0类，建议使用1次/第一代头孢菌素❖主动脉内支架植入术：0类，高危患者建议使用1次/第一代头孢菌素❖胸外科手术（食管、肺）：Ⅱ类，推荐第一、二代头孢菌素，常规术后24-48h我院通常术后3-5d手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±[5]甲硝唑21普外科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南我院普外科围手术期品种选择建议及问题普外科（乳腺、胃肠、肝胆、肛肠）：✽甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）、腹股沟疝修补术：Ⅰ类，除高危因素不用✽乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）：乳腺疾病手术，Ⅰ类，推荐第一、二代头孢菌素✽胃肠外科：胃、十二指肠、小肠手术，Ⅱ类，推荐第一、二代头孢菌素，或头霉素类头孢美唑与奥硝唑联用✽肝胆外科：肝、胆系统及胰腺手术，ⅡⅢ类，第一、二代头孢菌素/头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类✽肛肠外科：结肠、直肠、阑尾手术,ⅡⅢ类，第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑术后用药时间长我院腹腔镜外科围手术期品种选择建议及问题腹腔镜外科：腹腔镜胆囊及胆道手术、颈或胸乳途径甲状腺手术、脾切除门奇断流术、疝修补（复发疝、双侧疝、复合疝、食道裂孔疝、切口疝、造瘘口旁疝）、胃转流术、胃袖切除、胃大弯折叠术头孢美唑与奥硝唑联用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）0类，建议使用1次/第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术0类，建议使用/第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮内镜胃造瘘置管0类，建议使用，用药时间不超过24小时/第一、二代头孢菌素手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科围手术期预防用抗菌药物的品种选