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外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？常见感染类型感染性关节炎–关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症.骨髓炎–感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染,污染性骨折及骨手术.最常见的病原体是革兰氏阳性菌.革兰氏阴性菌引起的骨髓炎常见感染类型骨与关节假体相关性感染–骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的并发症,常困扰骨科医生–大量异物的存在使感染难以控制,最终常不得不再次手术,将假体、骨水泥等异物取出–感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌,但感染菌谱可能很广泛.金黄色葡萄球菌是手术后急性感染最常见的病因.常见的骨科感染化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，其他还包括大肠杆菌、肺炎球菌等化脓性骨髓炎金黄色葡萄球菌链球菌其他75%10%15%常见的骨科感染化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌关节炎金黄色葡萄球菌链球菌其他50%25%25%骨科感染的预防骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致:–关节功能丧失–肢体病废–甚至危及生命感染的因素患者自身:损伤程度,创口污染程度,其他部位带菌,自身免疫功能,易感染倾向环境条件:急救现场条件,手术室环境医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术时间器械与植入物的应用术后感染常见致病菌金黄色葡萄球菌,链球菌革兰氏阴性杆菌厌氧菌感染条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等感染综合性预防措施现场急救处理手术室管理与严格的无菌操作原则增强病人免疫功能,治疗潜在性感染手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合预防性抗生素应用围手术期预防性应用抗菌药物的目的★预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄★提高手术疗效★早期康复,减少医疗费用需要进行抗生素预防的指征*易感因素多*手术创伤大，时间长*术中污染重什么情况下需要预防用抗生素？骨科手术切口分类类别标准Ⅰ类切口无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨折切开复位内固定术Ⅱ类切口有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折骨科手术切口分类类别标准Ⅲ类切口重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折短时间内未做处理的伤口Ⅳ类切口即明显感染的手术切口骨科手术成功的关键:预防手术部位感染手术部位感染（SSI）居骨科术后感染之首手术部位皮肤软组织上呼吸道泌尿道下呼吸道其他65.47％骨科手术成功的关键:预防手术部位感染骨科手术成功的关键:预防手术部位感染截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高14.80%4.10%3.10%1.90%0.00%5.00%10.00%15.00%截肢术骨折开放复位人工髋关节人工膝关节并非所有手术都需要抗生素预防一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工装置的手术★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如脊柱深部手术、髋膝关节置换一旦感染对病人是灾难性的，要花5—10倍的钱及多受半年至一年的罪，先做旷置手术，等感染好了还需做翻修手术；甚至造成终身残废）★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）预防性应用抗生素的适应证全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）怎样选择预防用抗生素？★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★一代头孢的代表：头孢唑啉，五水头孢唑林钠（新泰林）★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,原因是耐药情况严重，对G+球菌活性差★一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗)碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)糖肽类(万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺甘酰胺类(替加环素)抗真菌药物★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA（耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉,五水头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科金黄色葡萄球菌头孢唑啉，五水头孢唑啉手术（骨折内固定，脊凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌什么时候开始用药？★用药时机极为关键★应赶在污染发生之前，“严阵以待”；但过早给药无益★头孢菌素应在手术开始前30min(不超过1h）开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药应用方法★应静脉给药，30min滴完★常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次★用半衰期长的抗生素（如头孢曲松，T½=8h),无须追加剂量抗生素要用多长时间？★常规择期手术后一般无须继续使用抗生素★手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出两项重要建议：★抗生素必须在手术开始之前1小时内给予★必须在手术结束24小时后停止抗生素的预防性使用★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可适当延长用药时间到48h短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引起肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量