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1彭州市第二人民医院普外科2015年上半年院感持续质量改进报告项目：手卫生依从性部门：普外科负责人：李新调查时间：2015年06月01日2一、项目：手卫生依从性持续质量改进二、与手卫生依从性有关的警讯事件，为多重耐药菌病人护理后未洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组：组长：李新成员：廖祥均、谢峰、谢滔、刘光志、陈芳、李敏、张巧慧四、改进前调查对2015年01-04月手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下:五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析手卫生依从性差原因分析环境人员方法制度科室手卫生培训不足护士长监控欠有力科室管理上不够重视，医护人员手卫生习惯风气不佳病人多来不及洗手手卫生意识淡薄洗手管理措施不力科室干手卫生檫手纸缺失进行手卫生浪费操作时间认为洗手没有必要3六、改进方案1、严格执行手卫生规范和考核。七、改进措施1、加强科室手卫生知识考核。3、临床各科室手卫生知识及操作考核。4、院感质控实时检查手卫生执行情况。5、护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。八、改进后效果对2015年1-5月中抽查其中4月手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下:1、手卫生情况统计表2、手卫生知识理论考核成绩姓名李新陈芳谢峰谢滔刘光志李敏陈远翠梁青廖祥均张巧慧倪娇分数858682807582808584797843、手卫生知识操作考核成绩姓名李新陈芳谢峰谢滔刘光志李敏陈远翠梁青廖祥均张巧慧倪娇分数90898582798886838280834、手卫生依从性持续质量改进前后2015年4-6月彭州市第二人民医院手卫生依从性调查76.00%75.00%68.90%75.00%64.00%66.00%68.00%70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%第一周第二周第三周第四周69.20%64.00%72.40%65.20%第一周第二周第三周第四周百分率%九、结论：1、手卫生依从性由原来76.0%下降到75.0%，未达到≥95%的要求。2、加强手卫生培训规范，加大作为医护人员绩效考核评分力度。