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腰部伤筋腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症第三腰椎横突综合征梨状肌综合征棘上韧带损伤和棘间韧带损伤腰肌劳损椎弓根峡部不连和脊椎滑脱肩胛背部肌筋膜炎腰部的解剖学范围上界为12肋，下界为髂骨的髂嵴腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5骶间隙发病率最高，约占90%~96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%~22%1．椎间盘退行性变是基本因素随着年龄增长，纤维环和髓核中的含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板囊性变性。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。MRI证实15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受70kgf/cm2压力，但已退变的椎间盘仅需3kgf/cm2压力即可破裂。病因2.损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰，扭转动作最易引起椎间盘破坏，故本病与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。3．遗传因素有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。4．妊娠妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因素：（1）脊柱滑脱症；（2）病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann病等；（3）过去脊柱骨折或脊柱融合病史。分型及病理腰椎间盘突出症的分型方法很多，各有其根据及侧重面。从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可作如下分型。1.膨隆型：纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需要手术治疗。3.脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节及经骨突出型：前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性破裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型在临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。临床表现腰椎间盘突出症常见于20—50岁患者，男女之比约为4—6：1。20岁以下占6%左右，老年人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。根据国内1327例腰椎间盘突出症分析，有关症状、体征及出现率如下。（一）症状1．腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核的刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时也影响到臀部。2．坐骨神经痛虽然高位腰椎间盘突出（L2-3和3-4）可引起股神经痛，但其发病率不足5%。绝大多数患者是L4-5和L5S1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较严重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的原因有三：（1）破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；（2）突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增加；（3）受压的神经根缺血，这三种原因相互关联，难以截然分开。3．马尾神经受压向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍、鞍区感觉异常。发生率约为0.8%—24.2%。(二)体征1．腰椎侧突：这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，则患者的上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如果神经根与突出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。2．腰椎活动受限几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，这是由于前屈位时增加对受压神经根的牵张之故。3．压痛及骶棘肌痉挛：89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定在强迫体位。如果扣击患部，则疼痛剧烈。扣击痛阳性，表示病变部位深在。4．直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60—70度始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减小或消失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出物较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。如果直腿抬高时，对侧出现放射痛，则可能是突出的髓核靠近中央。5．其他的一些试验如仰卧挺腹试验和胫神经压迫试验等。6．神经系统表现（1）感觉异常：80%患者有感觉异常。L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；S1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。需要注意的是，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。（2）肌力下降：约70-75%患者的肌力下降，L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；S1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。（3）反射异常：约71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示S1神经根受压；如马尾受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。（三）特殊检查1．X线平片：单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘骨质增生及椎间隙变窄等均提示退性性改变。如果发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明邻近椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外，X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。2．X线造影脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确性达80%以上。由于这些方法有的存在有较为严重的并发症，有的技术较为复杂，应严格掌握其适应症。3．B型超声检查B型超声诊断椎间盘突出症是一项简单的无损伤方法，近年来发展较快。因受到病人体型等影响，定位诊断较为困难以及操作者局部解剖学知识的水平、临床经验等，都需要进一步的研究和总结。4．CT和MRICT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否肥厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI除有CT优点外，尚可更清晰、全面地观察到突出髓核和马尾神经、脊神经根之间的关系。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度椎间盘退变、突出时，不能确定哪一处病变引起症状。近年来一些学者强调在CT检查同时行椎间盘造影（称为“可视性椎间盘造影”），通过造影时引起的疼痛反应来决定引起症状的椎间盘。这样可提高诊断的准确性，确定手术部位。5．其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损伤的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值，如骨结核、强直性脊柱炎等。诊断典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线造影、CT、MRI及可视性椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。鉴别诊断由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鉴别诊断既重要，又复杂。主要有以下一些疾病。（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1．棘上和棘间韧带损伤这是一类最常见的腰痛原因2．腰肌劳损主要是肌肉、筋膜，甚至是骨膜的慢性劳损。实际上这类病变多是肌筋膜炎。这两种病变表现的均为局部疼痛，无放射痛，封闭的疗效最好，可作为鉴别诊断。3．第三腰椎横突综合症第三腰椎横突通常较第二和第四腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。本症疼痛主要表现在腰部，少数可沿着骶棘肌向下放射，但疼痛向下放射一般不超过膝关节。有时臀中肌部压痛明显，可能是由于臀上皮神经受累的缘故。检查可见骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖部压痛明显，无坐骨神经损害征象。局部封闭有很好的近期疗效。4．椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部斜位X线片这可证实椎弓根骨折，此时有特殊的影像学表现：“狗脖子上戴项链”，既狗头表示同侧的横突，狗眼为椎弓根的纵切面，狗颈为峡部，前后腿为同侧和对侧的下关节突，狗身为椎板，狗尾为棘突。当峡部崩裂时，狗颈可见一密度减低的阴影，宽度0.2—0.5cm之间。侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度，腰椎滑脱一般分为四度，方法将骶椎分为四等分，滑脱1/4以下为一度；1/4至2/4为二度。。。。。。。。5．腰椎结核和肿瘤腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片或核素骨显影，以协助诊断。肿瘤以夜间疼痛剧烈为其特征，与体位和活动度无关。结核有结核病的临床特点。6．强直性脊柱炎和类风湿性关节炎以及感染性疾病依靠症状、体征、实验室检查（血沉和HLA--B27）和影像学检查（X线片显示竹节样脊柱以及CT检查骶髂关节有无破坏等）即可鉴别。（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别1．神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别依据。2．椎管狭窄症椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需要用X线片、造影、CT、MRI来确定。以往对腰椎管狭窄症的诊断主要依靠是：（1）间歇性跛行；（2）症状与体征不相符；（3）后伸试验阳性。（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1．梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘（84%）或穿过梨状肌（16%）下行。如梨状肌因外伤、先天性异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人的臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解，这与椎间盘突出症十分相似。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。2．盆腔疾病早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等疾病，当其本身症状尚未充分表现出来时，即可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或伴有单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。故对不典型的腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及B型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。臀上皮神经损伤主要表现为臀部的剧烈疼痛，无腰部症状，向下的放射痛不明显。检查时可发现臀部有明显的压痛点手法或局部封闭有特效治疗1．非手术治疗:腰椎