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病人姓名：病历号：性别：年龄：入院诊断：感染部位：糖尿病：□抗生素：□泌尿道插管：□感染与死亡关系：间接、直接、与死亡无关肝硬化：□药瘾者：□动静脉插管：□病原学检查：是、否、标本名称：放疗：□化疗：□使用呼吸机：□病原体：免疫抑制剂：□人工装置：□报告科室；报告人：肿瘤：□引流管：□填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科，报告人必须是经治医师。2、医院感染科发现医院感染流行趋势应于24小时之内报告主管院长。3、医院调查证实出现医院感染或暴发时，应于24小时之间报告当地卫生行政部门。病人姓名：病历号：性别：年龄：入院诊断：感染部位：糖尿病：□抗生素：□泌尿道插管：□感染与死亡关系：间接、直接、与死亡无关肝硬化：□药瘾者：□动静脉插管：□病原学检查：是、否、标本名称：放疗：□化疗：□使用呼吸机：□病原体：免疫抑制剂：□人工装置：□报告科室；报告人：肿瘤：□引流管：□填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科，报告人必须是经治医师。2、医院感染科发现医院感染流行趋势应于24小时之内报告主管院长。3、医院调查证实出现医院感染或暴发时，应于24小时之间报告当地卫生行政部门。入院日期：年月日感染日期：年月日易感因素：报告日期：年月日营养不良：□WBC计数＜1.5×109□营养不良：□WBC计数＜1.5×109□手术：□其它：□手术：□其它：□注解：耐药菌株及耐药性注解：耐药菌株及耐药性感染病例报告卡入院日期：年月日感染日期：年月日易感因素：报告日期：年月日感染病例报告卡