鼻饲技术操作流程及评分标准

鼻饲技术操作流程及评分标准操作项目操作内容分值评分标准扣分操作准备（10）1.护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2不规范-22.患者评估：核对医嘱，确认病人信息。至床旁，核对病人床头卡/腕带信息。评估病人病情、意识状态、鼻腔情况，说明操作目的、方法，取得患者配合，询问大小便，评估周围环境。5未核对-1未评估说明-3/不完整酌情扣分未询问两便-1未评估环境-13.操作用物：（1）治疗盘内①无菌治疗巾内：治疗碗内盛纱布3～4块及镊子、一次性50ml灌注器、石蜡油纱布；②无菌治疗巾外：鼻饲液、温开水、小水杯（必要时）、一次性无菌手套、一次性胃管、一次性治疗巾、棉签、胶布、别针、听诊器（必要时）、水温计、手电筒、弯盘；（2）其他：医嘱单、治疗卡、管道标识、手消毒液、医用垃圾桶、生活垃圾桶。3少一种-1操作步骤（80）1.携用物至患者床旁，再次核对。简单解释后开始操作。2未核对-1未解释-12.根据患者病情取坐位、半坐卧位或仰卧位，头稍后仰；有活动义齿或眼镜者取下妥善保管。3体位不当-2未查义齿/眼睛-13.将一次性治疗巾围于患者颌下，置弯盘于口角旁，清洁已检查的鼻腔，洗手，备胶布。4未铺治疗巾-1未置弯盘/不当-1未清洁鼻腔-1未洗手/备胶布-14.打开无菌盘，检查并打开胃管包装袋。3未打开无菌盘/打开不规范-2未查胃管质量-15.①戴手套，②检查胃管是否通畅，③测量胃管插入长度（一般为前额发际到胸骨剑突处或由耳垂经鼻尖至胸骨剑突的距离，成人约45～55cm，婴幼儿14～18cm），④并做好标记。8一项未做/不规范-26.用石蜡油纱布润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，另一手将胃管从选定侧鼻腔轻轻插入，至14～16cm时，根据患者具体情况进行插管：①清醒患者：嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定长度；②昏迷患者：左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插入胃管至预定长度。15未润滑胃管前端-3插管不规范-10一次插管不成功-157.插胃管过程中，观察患者病情变化，①若出现恶心、呕吐，应暂停插入，嘱患者深呼吸，稍后再插；②插入不畅时，检查胃管是否盘曲口中或将胃管抽出少许，再小心插入；③呛咳、呼吸困难、紫绀时，应立即拔管休息后再重新插入。.6操作中未观察病情-6任何一种情况处理不当-28.证实胃管在胃内：①在胃管末端连接注射器抽吸，有胃液被抽出；②置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内用注射器注入10ml空气，听到气过水声；③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。9未证实胃管在胃内-9漏用一项-39.确认胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部。5固定不牢-3不规范-2操作步骤（80）10.首先用注射器抽取少量胃液，然后注入少量的温开水（不少于10毫升），再注入鼻饲液或药液等，鼻饲完毕后再注入少量温开水冲净胃管。10未先回抽胃液-2鼻饲前后未注温开水各-2注食不规范-411.将胃管末端塞紧或反折，用纱布包好，贴管道标识后用别针固定于合适处。2未将胃管末端塞紧或反折-1未贴管道标示/不规范-1未固定/不当-112.协助患者清洁口腔，鼻部及面部；撤去弯盘和治疗巾。2一项未做-113.清洗灌注器，放于鼻饲盘内备用，将鼻饲盘放于床旁桌上。2未清洗灌注器-214.脱手套。整理床单位，协助患者取舒适卧位。询问患者需要，告知注意事项。5未先脱手套-1未整理床单位取舒适体位-2未询问需求告知注意事项-315.处理用物，规范洗手，脱口罩，记录插管时间、鼻饲液种类及量、病人有无反应等。4用物处置不当-1未规范洗手脱口罩-1未记录-1/不完整酌情16.操作速度：完成时间10分钟以内。全程质量（10）1.动作轻柔准确，插管安全，无粘膜损伤及其它并发症。3酌情/最高3分2.操作熟练，一次插管成功，固定牢固、舒适。3酌情/最高3分3.关心体贴患者。2酌情/最高2分4.操作程序颠倒一处扣1分。2最高2分5.超过规定时间终止操作。总分100拔管操作（30）护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2不规范-2核对解释：核对无误，解释到位，患者接受拔管并知道如何配合。3未核对-1沟通不到位-2/不完整-1用物准备：治疗盘内置治疗碗（内有纱布）、弯盘、乙醇、松节油、止血钳、棉签、手套等。3少一种-1拔除胃管：戴手套，置弯盘于病人颌下，胃管末端反折/用血管钳夹紧放于弯盘内，揭去固定的胶布。用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时嘱患者深呼吸，并在呼气时快速一次完成拔管。13未戴手套-2未置弯盘-1未反折/用血管钳夹紧-5未用纱布包裹-1未边拔边擦-1至咽喉处未嘱患者深呼吸快速拔管-3整理用物：协助患者清洁口腔，鼻部及面部；脱去手套；整理床单位；患者取舒适体位；规范清理用物。5一项不合格各-1洗手记录：规范洗手，记录拔管时间及患者反应。4未洗手-2/不规范-1未记录-2/不完整-1操作标准：患者/家属对本次操作服务满意。总分30