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第四、五章队列研究和病理对照研究的比较病例对照研究定义：亦称回顾性研究（retrospectivestudy）；选择有特定疾病的人群组作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。队列研究定义：指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。是前瞻性研究。区别：1.疾病发生后进行；2.按发病与否分成病例组与对照组；3.暴露是由研究对象从现在对过去的回顾；4.结果已经发生，由果推因；5.分析暴露与疾病的联系。病例对照研究队列研究疾病发生时间疾病发生后前分组情况按发病与否分成病例和对照按暴露与否分成病例和对照研究类型回顾性研究前瞻性研究结果是否已经发生是，由果推因否，由因推果病例对照研究的类型：1.成组病例对照研究•又称非匹配病例对照，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例。2.匹配病例对照研究或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。队列研究的类型：1、前瞻性队列研究2、历史性队列研究：研究工作从现在开始，但研究对象是过去某个时间进入队列。3、历史前瞻性队列研究研究目的：病例对照研究：利用病例对照研究获得的明确病因线索，进一步进行队列研究或实验流行病学研究，从而证实病因假设。队列研究：根据一些病因线索提出病因假设，然后验证假设是否科学、正确。对照的选择：病例对照研究：（1）对照的规定：必须是来自产生病例的总体。意味着对照一旦发生所研究的疾病也可以成为病例组的研究对象。（2）对照的形式：1）成组比较法：若研究目的是广泛探索各种危险因素，除了可比性之外，可以不加任何限制选择对照。2）成组配比对照：对照组与病例组在配比因素所占的比例相同。3）个体配比对照，病例和对照以个体为单位进行配比。按照研究因素以外的外部因素进行1:1、1:2、1:3…、1:R配比选择对照。队列研究：1、内对照：在同一研究人群中，采用没有暴露或暴露水平最低的人群作为对照2、外对照：需在人群之外去寻找对照组3、总人口对照：即以所研究地区一般人群的发病率或死亡率作为对照组的数据。样本含量的估计：病例对照研究：决定病例对照研究样本大小的参数：1.研究因素在对照人群中的暴露率（P0）2.预期暴露于该研究因素造成的相对危险度（RR）的近似值或比值比（OR）；3.希望达到的检验性水平α；4.希望达到的检验把握度（1-β）。队列研究：1、对照人群的估计发病率p0；2、估计人群的估计发病率p1；3.希望达到的检验性水平α；4.希望达到的检验把握度（1-β）。资料分析：病例对照研究：OR=ad/bc暴露与疾病之间关联强度；OR1时：说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因素，叫做“正关联”；OR1：说明暴露使疾病的危险度减少，叫做“负关联”，暴露因素对疾病有保护作用；OR=1：表示暴露与疾病无关联。队列研究：1、相对危险度：RR表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。2、归因危险度：AR表示暴露因素的存在使暴露人群发病率增加或减少的部分。3、归因危险度百分比：AR%是指暴露人群中归因于暴露的发病或死亡部分占全部发病或死亡的百分比4、人群归因危险度：PAR%指总人群发病率中归因于暴露的部分，而PAR%是指PAR占总人群全部发病的百分比。5、标化比：研究人群中观察死亡数比标准人口预期死亡数偏倚：病例对照研究最大的偏倚是回忆性偏倚队列研究最大的偏倚是失访偏倚。两种方法各有其优点与缺点，适用于不同情况，可以从以下几方面进行比较：1.观察人数与完成时间病例对照研究需要观察的人数较少，调查完成后现场工作也就完成了，不需随访。因此比队列研究经济得多。如拟用队列法研究罕见病，则主要力量几乎都花在对没有患病的人的随访上了。假定拟研究在受孕前后母亲用雌激素会不会使子女中发生先天性心脏病的危险度增高。假定在未暴露的妇女中每1000个生产中有8个患先天性心脏病，则为了查出可能高出1倍的危险度（RR=2),队列研究需要观察3889个暴露组妇女和3889个未暴露组妇女的妊娠结果[用公式（附式5-18），设α=0.05（双侧），β=.10，p0=0.008，p1=0.016，得N≈3889，读者可验算]。但如用病例对照法，设暴露妇女之比例为0.30，则用公式（附式5-14）或其简化式估计所需样本含量，在同样条件下（α=0.05，β=.10，RR=2），仅需病例与对照各188例，可见在这个例子队列法所需样本含量是病例对照法的约20倍。主要因为这个问题，尽管队列研究有两种种优点，但在癌症（属于罕见病，发病率一般在十万分之几至万分之几）流行病学的病因研究中迄今仍主要采用病例对照法。2.研究因子的数目病例对照研究在一个研究中可同时调查多个因子与一种疾病的关系。当一种病的病因不明，需探索多种可能因子的作用时较合适，即既可用于验证某一特定假设，也可用于产生假设。队列研究则可同时调查一个因子与多种疾病的关系。对于一种危险作用广泛的因子，只有通过前瞻性队列研究才能全面揭露其效应，特别是长期健康效应。3.发生偏倚的可能性⑴选择偏倚：病倒对照研究发生选择偏倚的可能较大，以医院病人为对象时尤易发生。但队列研究也有可能发生选择偏倚，例如志愿参加、已患但潜隐的疾病而在开始研究时未被察觉，回顾性队列研究的一些对象的记录缺失或不完整等，都是偏倚的来源。医.学.全.在线.网.站.提供⑵信息偏倚：病例对照法需要被调查者回忆过去对若干因素的暴露史，出现回忆偏倚的可能较大；队列法关于暴露与结局的信息不依赖回忆，客观性较强。队列研究因随访时间较长，可能出现失访偏倚：暴露组与未暴露组的失访率可能不相同，失访者与未访者的结局发生率又可能不相同，都可能是偏倚来源。4.率与联系指标病例对照研究一般不知道总人口中的病例数和未病者人数，所以不能计算发病率、死亡率、RR和超额危险度。但可计算OR，在可以用对照组的暴露率估计人群暴露率时，也可计算PAR。病例对照研究虽可判断暴露与疾病之间是否存在有统计学上的联系，但不易作出有因果联系的结论。从前瞻性队列研究结果较易作出是否有因果联系的结论，其说服力仅次于实验研究结果。总之，根据两种方法的优缺点，一般把病例对照研究用于筛选可疑病因，建立假设，作为病因研究的第一阶段，而把队列研究用于检验假设，作为第二阶段。这时已通过其他途径对病因和疾病的自然史有了足够的了解，否则很少有人会贸然进行队列研究，因为失败的代价过大。新近的趋势是主张在队列研究中嵌进一个病例对照研究，以兼取两者之长。但实际上仍须很大的规模，一般难以做到。最后，用表4-15概括三种主要流行病学方法的特点。表4-15三种流行病学研究方法的比较方法学特点前瞻性队列研究病例对照研究现况调查样本组成无病个体病例与对照暴露者、现患者或存活者分组标准暴露或未暴露患病或未患病前两者之一时间顺序前瞻性（从因到果）回顾性（从果推因）现况比较内容暴露者与未暴露者发病或死亡情况病例与对照过去的暴露情况暴露者的患病情况或患病者的暴露情况率发病率或死亡率暴露百分比现患率，暴露率暴露与疾病联系指标危险度，相对危险度，率差，PAROR，PAR相对危险度，率差；PAR优点暴露资料较正确；可计算发病率及危险度；可同时研究一种暴露与多种疾病的关系；用于检验假设样本小，获结果快；费用低；无失访；可同时研究一种疾病与多种暴露的关系，筛选病因；可用于少见病研究获结果迅速缺点需大样本和长期随访；费用高；失访问题多；不适用于少见病样本代表性差，对照选择不易得当；回忆暴露史多偏倚；仅能算OR因果关系不易确定；仅调查存活者，不适用于病程短和死亡快的病；少见病需调查很大样本，也不适用