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明星自检（STAR自检）介绍中电投平顶山鲁阳发电有限责任公司2010年5月目录一、推行STAR自检的背景二、人因失误分析三、什么是STAR自检？在生产实践中有何作用四、如何推行STAR自检（明星自检）五、结束语在安全生产管理领域，控制人因失误的方法有多种多样，都取得了较好的成绩。如始创于南非的NOSA系统在控制人因失误方面成绩突出，国内很多优秀的电力企业在使用NOSA系统方面具有良好表现。但NOSA系统庞大而复杂，就我们目前的管理状况而言，建立并保持NOSA系统时机尚不成熟，远水解不了近渴。一、推行STAR自检的背景而STAR自检相对来讲，简单实用，易与操作，在控制人因失误方面也有较好的表现。特别是在核电领域的成功应用，已经证明STAR自检在控制人因失误方面的有效性，我们借鉴核电经验并推行STAR自检。推行STAR自检的目的是：有效控制人因失误，避免或减少事故。一、推行STAR自检的背景在介绍STAR自检之前，首先让我们共同认识一下事故发生、发展的规律，以及影响人因失误的因素和形成的过程等有助于我们认识STAR自检、推行STAR。二、人因失误分析据有关资料统计，世界各国事故经济损失相当GDP(国民生产总值)的2.5%～4%；全球每年发生的伤亡事故约2.5亿起，平均每天68.5万起。据国际劳工组织（ILO）估计，每年工伤赔偿费用使全球经济增长降低4个百分点；1．事故的代价据国际劳工组织（ILO）估计，每年工伤赔偿费用使全球经济增长降低4个百分点；近年来，我国每年各种事故造成的经济损失超过2000亿。平顶山2009年GDP为1140亿2．安全生产形势•近年来全国每年发生的各类事故都在100万起左右，死亡人数近14万人。•一次死亡10－29人的特大事故，平均3天一起；一次死亡30人以上的特别重大事故，平均30天一起。•2008年共发生各类事故413752起,死亡91172人，比2007年减少92456起、10308人。年度事故死亡1995年以来首次降到10万人以下。•我国每年仅生产安全事故造成的直接经济损失，初步测算在1000亿元以上，加上间接损失则高达2000多亿元，约占GDP的2.5％。2．我国安全生产形势2．我国安全生产形势水上交通0.1%铁路交通0.7%渔业船舶0.1%农业机械1.1%道路交通62.8%火灾33.5%其它0.0%工矿商贸0.5%渔业船舶0.4%农业机械0.3%其它0.1%铁路交通2.2%工矿商贸13.9%火灾1.3%道路交通81.5%水上交通0.4%事故起数比例图死亡人数比例图据国际劳工组织（ILO）估计，每年工伤赔偿费用使全球经济增长降低4个百分点；近年来，我国每年各种事故造成的经济损失超过2000亿。平顶山2009年GDP为1140亿2．我国安全生产形势050001000015000200002500019501954195819621966197019741978198219861990199419982002年份/a死亡人数/人00.10.20.30.40.50.6千人死亡率/人死亡总人数千人死亡率（1）人为因素：由于人为错误或缺乏效率导致的不安全动作与行为，占事故总数的88%。（2）工程因素：由于计划不足或没有妥善工作程序的不安全动作与行为，占事故总数的10%。（3）不可避免事件：因自然灾害或已经采取一切可行的预防步骤仍出现的事故，占事故总数的2%。规律揭示：人因失误导致的事故是事故的主体，控制人因失误是事故预防工作的重点。3．事故发生规律3．事故发生规律对大量的事故基础数据按照原因分类结果如下：人因因素占88%工程因素占10%不可避免事件占2%海恩法则:每1起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。3．事故发生规律事故金字塔3．事故发生规律129300死亡、重伤或重大损失事故轻伤或低损失事故1000起事故隐患或更多无伤害、无损失或险肇事件著名的“冰山理论”与海恩法则、海因里希事故法则的实质是相同的。3．事故发生规律如果让我们直接地、准确地防止安全生产过程中可能发生的某一起严重事故，就现有的管理水平和技术诊断、预见水平，有时甚至连什么地方会突然发生事故都不能够准确掌握，所以直接预防严重事故有很大的难度。但是我们可以从细小处入手做好预防工作，这完全可以办到，通过消除一般性的隐患，就能够控制未遂先兆，未遂先兆得到控制，自然轻微事故也能够防止，从而可以控制严重事故的发生。3．事故发生规律“纵深防御模式”（屏障模式）：3．事故发生规律组织屏障制度屏障始发事件重大事件管理屏障个人屏障组织的潜在不足包括：1.程序编写低劣；2.工作过程屏障失效/不存在；3.管理不善。个人失误包括：知识、技能欠缺；经验不足从“纵深防御模式”分析得出如下结论：任何事故的发生都不是由于单一的原因造成，也不是单独事件，而是一连串事件的后果，导致事故的发生通常是有一定的串联次序，每一事件是承接上一件的后果，是由于人员的疏忽、措施不完整、不正当操作、违反规章制度、管理不严谨、错误的命令等不安全的动作、行为和管理造成的。这就像利箭穿过一个又一个篱笆的缝隙，最终造成意外；如果其中有一层不是篱笆，而是一堵墙，那么意外就不会发生。3．事故发生规律人的行为哲学告诉我们：人总是会犯错的！个体客观地在知识、技能和经验等方面存在差异性，那么基于这种特性的“个人屏障”必然是存在欠缺的，同样导致由人建立的制度屏障、组织屏障和管理屏障也客观地存在不足，所以任何一种“纵深防御模式”都不可能是完美的，这也符合安全系统科学关于“任何人工系统都是存在缺陷的”论断。3．事故发生规律人的行为哲学同时告诉我们：可能失误工况是能够预见、控制和避免的；个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响；鼓励、传授、强化正确行为，个人行为就能得到高水平发挥；理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训，就能避免所不愿意看到的事件发生。3．事故发生规律这就是说虽然任何一种“纵深防御模式”都不可能是完美的，但是只要我们从人的知识、技能和经验等方面做过细的工作，可以将“纵深防御模式”做的趋于完美，将风险控制在我们能够接受的范围。3．事故发生规律人因失误类型分为三种：第一种：技能型失误（SB）第二种：程序型失误（RB）第三种：知识型失误（KB）4．人因失误类型分析技能型失误：技能型失误是发生在熟悉的环境、熟悉的工作中，在熟悉技能以内执行时发生的失误。是一种无意识的行为，往往发生在资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误。具体表现为：无心疏忽或失误、由操作与实际情况不符造成的失误、由熟练工操作本人擅长或经过良好训练的熟悉工作造成的失误、由预期行为偏差造成的失误。技能型失误俗称“低级错误”。4．人因失误类型分析程序型失误：程序型失误是当我们根据“如果…，那么…。”的假设做决策时造成的失误，是在理解现有程序时发生的失误。程序型失误表现为：当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误；不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果。程序型失误有三大类：不恰当的程序（“程序”本身的问题）；程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）；不遵守程序（“遵守”问题）。4．人因失误类型分析知识型失误：知识型失误是我们无章可循（如第一次从事某项工作，凭借猜测，来判断是非）发生的失误，是在现场需要的知识外诊断时发生的失误，根本原因是“无知于我们的无知”。知识型失误表现为：有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考；由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析；我们必须运用基本原理和综合理解。4．人因失误类型分析技能型失误、程序型失误、知识型失误取决与当时的操作模式。当工作的熟练性很高，而注意力水平很低时，极易发生技能型失误；当工作的熟练性很低，即使保持着很高的注意力水平，也极易发生知识型失误。发生失误的概率与工作的熟练性和工作中的注意力水平有关，知识型失误发生概率高于程序型失误，程序型失误发生概率高于技能型失误。4．人因失误类型分析熟练性和注意力4．人因失误类型分析知识型（1：10）技能型（1：1000）程序型（1：100）（1）时间压力（6）醒来、餐后半小时（2）环境干扰（7）指令含糊或有误（3）任务繁重（8）过于自信（4）面临新情况（9）沟通不准确（5）休假后第一个工作日（10）工作压力过重5．人因失误的十大陷阱（1）时间压力失误诱因：时间过紧；缺乏耐心（似是而非）；一心二用；改变原计划；受同事压力工作加快；避免使人感到不舒适的环境。时间压力时的表现：焦虑；心事重重；没食欲；心脏搏动快；犯细小的技能型失误。受制于时间压力而做出错误决策的原因：考虑不充分（没有充分咨询）、信息不完整（没有认真审查、确认、证实）、可能性欠考虑、避开风险（担心失效）。在工作中人们常讲的“抢工期”实际就是增加了时间压力，其实工期不是抢出来的。5．人因失误的十大陷阱（2）环境干扰失误诱因：持续受到干扰或影响；同时做两件以上的事情；噪音过大；高声交谈。环境干扰时的表现：理不清头绪；感觉“失控”；犯小错误；精力不够集中。因干扰产生失误的人员比例：忘记离开时的情况的为45%；忘记返回原来的工作岗位的为25%；分心时原有工作失控的为17%；返回岗位后仍不清楚工作中的变化的为13%。5．人因失误的十大陷阱（3）任务繁重失误诱因：持续的高强度工作；漠视他人；任务分配不均；工作编排缺乏可行性。任务繁重情况时的表现：挫折感；精疲力竭；生理疲劳；情绪化。特别存在情绪化倾向时，什么事情都有可能发生。5．人因失误的十大陷阱（4）面临新情况失误诱因：新工作；距此前已有6个月以上；未有工作人员的经验；与从未合作过的人共事。表现为：不熟悉细节；不了解时下的“规章”；不知道从何处获取信息；没有认识到问题。特别是新工人在存在时间压力的情况下，第一次工作的失误率显著增加。5．人因失误的十大陷阱（5）休假后第一个工作日失误诱因：周末；长假。表现为：忘记细节；感到沉闷；反应迟缓；记忆力下降。休假后第一个工作日较其他工作日发生失误的几率高出很多，所以重大工作尽量避开此时段进行。5．人因失误的十大陷阱（6）醒来、餐后半小时失误诱因：醒来、餐后半小时；食品；睡眠。表现为：忘记细节；感到沉闷；反应迟缓；记忆力下降。在醒来、餐后半小时工作，人们警觉性较其他时段要低，发生失误的几率要高。5．人因失误的十大陷阱（7）指令含糊或有误失误诱因：不使用程序；无视程序失误；依赖未经证实的文件。表现为：与经验不一致；与其他文件不一致；与现行标准和导则不一致。发出的指令分以下四个类别：清晰、准确；需要解释；缺省关键信息；误导信息，按照以上次序分析失误几率在逐步增大。5．人因失误的十大陷阱（8）过于自信失误诱因：目光短浅；带偏见的决定；自满（大脑状态）；面临新情况；二手经验；短期行为；时间压力。表现为：想当然；不花时间验证；不按规矩办事；好出风头；自作聪明。过于自信通常会导致自满、不必要的冒险、目光短浅。具有以下典型特征：我们一直都做得很好了…；这事好办，我闭着眼都能做…；我们是专家，他们可不懂…；这就跟以前的一样…；几秒钟就可以搞定…。以上特征主要发生在技术业务水平相对较高的人群中。5．人因失误的十大陷阱（9）沟通不准确失误诱因：环境差（噪音/干扰）；不澄清接收的信息；信息渠道选择错误；口头、书面沟通能力欠缺。表现为：因沟通有误导致不必要的工作；误导他人；使用信息不一致或有缺失；误读、误解、误译信息。5．人因失误的十大陷阱（10）工作压力过重失误诱因：时间压力；干扰过多；任务繁重；监督不力；聘期不确定。表现为：漠然；情绪化；长期旷工；经常抱怨；工作之后精疲力竭；经常犯病；忘记细枝末节；失去动力。5．人因失误的十大陷阱6．二十种危险人1．初来乍到的新工人2．好奇爱动的年青人3．变换工种的改行人4．力不从心的老工人5．急于求成的糊涂人6．习惯违