2019年《血管通路》ppt课件

如何加强血液透析患者血管通路的管理和维护血管通路——血液透析患者的生命线——血液透析成功施行的必要条件第一个问题血管通路的发展进程动静脉外瘘（Quinton-Scribnershunt）血管通路发展史上的第一个里程碑（1960年）自体动静脉內瘘（ArteriovenousFistula）血管通路发展史上的第二个里程碑（1962年）移植血管內瘘（ArteriovenousGraft）中心静脉留置导管（centralvenouscatheter）充足的血流量操作简单，可反复使用安全稳定，并发症少理想的血管通路第二个问题对几种血管通路的初步认识AVF是什么？AVF是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路是目前国际上公认的最佳的血管通路AVG是什么？AVG就是移植血管内瘘AVG——用一根人工血管将动静脉连接起来CVC是什么Thecatheterisplacedintherightinternaljugularveinwithasmoothcurveinthesubcutaneoustunnel.Thetipofthecatheterisplacedintherightatriumtoachieveadequatebloodflowduringhemodialysis.AVF的并发症血管狭窄急性血栓形成静脉高压征动脉瘤高输出量心力衰竭通路相关性缺血综合征感染血管狭窄fistulogramshowingalonginflowsegmentstenosiswhichwassuccessfullyballoonangioplastied.A:Pre-angioplasty.B:Waistontheballoon.C:Post-angioplastyimage.ABC静脉高压征Massivelyswollenrightupperextremityfromcompletelyoccludedrightsubclavianvein.ThetransposedbasilicveinarteriovenousfistulaispatentExtensivenetworkofcollateralveinsovertherightshoulderandchestarea.动脉瘤通路相关性缺血综合征87-year-oldfemalewithabrachiocephalicfistulacreatedapproximately9monthspriortophotographwhocomplainedofpainandnumbnessoverherrighthandduringdialysis.Onexaminationthefingerswereblueandcold(A).Panel（B）comparesthecolorofherhandtoanormalpinkcolor.ABAVG的并发症血管狭窄感染血栓形成静脉高压征假性动脉瘤高输出量心力衰竭血清肿血管狭窄Forty-five-year-oldmalewitharightforearmloopAVGplacedin2003hasmarkedcentralveinstenosis.Thecollateralveinsarevisualizedonhisshoulderandchest(arrowheads).Thepatienthasarightsubclavianveinstentwithrecurrentstenosisasshowninnextimage.假性动脉瘤假性动脉瘤CVC的并发症感染导管功能不良—纤维蛋白鞘、血栓形成导管出口感染PurulentfluidcollectionunderthedressingsuggestiveofinfectionPurulentsecretion,erythemaoverthetunnelandskinchangessecondarytoinfectioninthesubcutaneoustunnel.导管功能不良Anintactfibrinsheathpulledoutalongwiththecatheter.Afibrinsheathisaflimsyfibroepithelialtissuethatextendsfromthecuff(A)tothetipofthecatheter(B).纤维蛋白鞘AB血栓第三个问题血管通路的长期管理和维护每次穿刺前对内瘘的情况的评估望诊——用眼睛看触诊——通过触摸来感觉内瘘的震颤和搏动听诊——用听诊器听内瘘的杂音normal-AVF-bruitAVF-whistleNormal-AV-Graftgraft-whistleAVF的功能监测瘘管血流量的测定——超声稀释法症状检查：举臂实验,Augmentationtest超声检查再循环测定（非尿素法）静态静脉压测定AVF的血流量测定每个月测量一次测量要在透析前一个半小时内完成每次检查要测量三次，取平均值血流量不足时，做血管造影检查确定是否有狭窄举臂实验将内瘘侧手臂抬高，与身体呈90度，观察内瘘静脉段是否塌陷再循环测定（葡萄糖测定法）建议每3个月1次。透析后30min，血流量在300ml/min,停超滤，动脉端取血（A），4s内从静脉端注入50%的葡萄糖2ml，开始计时，至第13秒，于动脉端同一部位取血（B），测定两次血糖浓度，带入公式计算结果：R%=0.046（B-A）+0.07静态静脉压测定*每一到二周测定一次静态静脉压测定直接测量法间接测定法：当关闭血泵时，外部压力传感器与输液壶压力传感器之间的压力差等于瘘管与输液壶血液面之间的高度差，具体方法：•先校正静脉壶及动脉壶的压力（P0）•在非瘘管肢体测量平均动脉压（MAP）•停血泵，夹闭静脉壶上游管路，30s压力稳定后，读取结果（P）•测量瘘管与输液壶血液面的距离（△H）•计算偏移压力：△Ph=0.35x△H+3.6•计算瘘管内压力：Pia=P+△Ph-P0•得出瘘管内压力和平均动脉压比值（Pia/MAPRatio）AVG的功能监测血流量测定静态静脉压测定超声检查物理检查关于CVC的维护管理导管感染的维护管理导管功能不良的维护管理导管感染分类出口感染隧道感染导管相关血流感染Exitsiteerythemawithcrustingsuggestiveofinfectionorallergicreactiontotopicalointmentortape.Theexitsiteshouldbeevaluatedpriortoeverydialysistherapyforearlysignsofinfection.Theexitsiteinfectioncanspreadthroughthesubcutaneoustunnelcausingbacteremia,sepsisandworseningmorbidityandmortality。导管感染预防减少或避免使用导管应严格遵守无菌技术清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态避免导管用于非血液净化用途导管功能不良的原因导管功能不良的处理导管功能不良的预防Leftinternaljugularcatheterwithkinkinthesubcutaneoustunnel(arrow).Thetipisplacedintheleftinnominate(brachiocephalic)vein.Thecatheterisunlikelytoprovideadequatebloodflowsfordialysis.血管通路的健康宣教AVF和AVG的健康宣教CVC的健康宣教患者的术前健康宣教AVF的术后的自我管理内瘘术后的功能锻炼•动静脉内瘘成形术后，禁止在内瘘侧测血压、抽血、输液、输血。手术侧衣袖不可过紧。术后当日内瘘侧肢体抬高30度，保持其血流通畅，防止受压，站立时可用三角巾托起，术肢手腕超过心界；卧床时可用软枕垫高，禁止向手术侧侧卧。术肢保暖，保持术侧血液循环通畅，防止指端肿胀。•术后24小时，可做握拳及腕关节动作，防血栓。•术后3-7天，开始内瘘强化护理•用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日•伤口拆线以后用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。•用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。•坚持不懈的保护锻炼，舞动生命线（指尖运动、腕部运动、握拳运动）手术后24小时(指尖运动)手术后3-7天（指尖运动+腕部运动）手术7-10天后或拆线以后（指尖运动+腕部运动+握拳运动）AVG的术后的自我管理CVC的自我管理谢谢大家！