透析用血管通路感染防治和功能

透析用血管通路感染防治和功能维护俞香宝南京医科大学第一临床学院江苏省人民医院肾科2019.7提纲血管通路感染发生率及危害感染的微生物培养状况血管通路感染的诊断、防治血管通路的维护某些新观点ClinJAmSocNephrol.2017Jul7各种血透血管通路不良事件发生率血透血管通路感染发生率血管瘘的总感染风险---4.1%总感染发生率----0.018/100通路日新加坡长期导管出口感染率----0.5/1000导管日导管相关性血流感染率----0.75/1000导管日日本长期导管相关感染率----0.462/1000导管日EurJVascEndovasc。2017；54(4)JVascAccess.2018;19(6)HemodialysisInternational2018;22各种血透血管通路感染发生率2.61.413.370.761.081.50.270.230.7300.511.522.533.54血行性感染局部感染静脉抗生素长期导管AVGAVF100病人月发生率JHospInfect.2017Sep;97(1)澳大利亚2008-2015，58个维多利亚透析中心78,826病人月共3449件感染事件导管相关血流感染导致病人生存率降低JVascAccess.2018;19JVascAccess.2018;19新加坡导管相关血流感染培养的微生物状况菌群类型病人数（%）革兰氏阳性菌甲氧西林敏感金葡菌23（20.35）凝固酶阴性葡萄球菌18（15.93）耐甲氧西林金葡菌16（14.16）其他9（7.96）革兰氏阴性菌假单胞杆菌13（11.5）鲍曼不动杆菌8（7.08）肠杆菌6（5.31）其他18（15.93）真菌2（1.77）总计113JVascAccess.2018，19新加坡的导管相关血流感染的微生物种类ClinJAmSocNephrol.2017Jul7导管相关血流感染培养出的微生物种类金葡菌表皮葡萄菌凝固酶阴性葡萄菌粪肠球菌大肠杆菌阴沟杆菌克雷伯非特殊球菌铜绿假单胞沙雷氏ClinJAmSocNephrol.2017Jul7导管相关血流感染培养出的耐药性微生物种类碳青霉烯类临床症状及诊断临床表现红斑、硬结、肿胀、疼痛、渗液、破溃畏寒、寒战发热及全身炎症综合征透析结束后低热外周血白细胞计数异常炎症性因子增高血培养致病菌----正确留取标本重在及早发现、及早处理临床症状及诊断全身炎症反应综合征在血透病人中敏感性低18.3%血行性感染（心内膜炎、脊柱骨髓炎常见）25.3%通路感染有全身炎症反应（ASAIOJ.2017）透析过程中怕冷、寒战就提示存在通路感染33.5%菌血症60.2%存在感染危险因素：发热（长期导管）AVF/AVG:白细胞计数异常、低白蛋白血症一旦出现寒战均须抗生素干预AmJMed.2017自身动静脉内瘘感染自身动静脉内瘘感染破溃及溃疡AVF感染少见----按外抗感染原则处理早发现、早治疗AVG感染单纯抗感染治疗效果欠佳，绝大部分须部分或全部切除移植物最初抗生素使用应选择覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后再据药敏选择抗生素切开引流可能有益移植物广泛感染时，应尽量切除移植物、并选择合适抗生素血透血管通路感染防治中国专家共识2019第2版手臂肿胀综合征致皮肤破溃的治疗瘘口感染伴动脉瘤形成手术治疗假性动脉瘤感染手术切除治疗及时处理瘘邻近部位过敏优点：疼痛减轻、血肿减少止血易、少瘘瘤性扩张提高瘘寿命病人舒适度高感染率偏高：病人本身免疫力低袖口过紧（马裤）皮肤清洁差皮肤局部损伤套管使用过频针在隧道内过度运动（尤其熟睡中）JVascAccess2014;15ClinJAmSocNephrol.2010;5钝针锁扣内瘘穿刺技术应用皮肤感染隧道感染锁眼溃疡内瘘相关并发症及处理内瘘狭窄局部狭窄超过周围血管管径50%且1、内瘘自然血流量＜500ml/min2、不能满足血透需要3、静脉压高4、穿刺困难5、透析充分性下降6、其他异常体征干预方式外科手术重建----吻合口或附近静脉PTA----穿刺部位中国专家共识2019第2版内瘘相关并发症及处理急性血栓形成干预方式：手法按摩、药物溶栓、fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建动脉瘤＞相邻正常血管内径3倍且内径＞2cm处理指证瘤体皮肤变薄、破溃、感染、疼痛继发血栓影响内瘘血流量静脉压高穿刺区域受限手部缺血症状高输出量心衰中国专家共识2019第2版导管细菌定植：微生物附着在导管尖端、皮下、接头等部位，未入血，与生物膜形成相关导管出口感染：距出口2厘米内的感染导管隧道感染：距出口2厘米以上的感染导管相关性血流感染：导管内或血管内部分感染播散至血液内致菌血症或败血症导管相关迁移性感染：细菌性感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎长期导管感染预防中国专家共识2019第2版长期导管隧道感染长期导管感染预防—出口感染抗生素软膏杆菌肽、短杆菌肽（格拉米星）、多粘菌素B、聚乙烯吡咯酮导管相关感染减少75～93%死亡率减低（实验组：对照组=4%：16%）6年随访微生物活力无改变◆莫匹罗星（mupirocin，百多邦）导管相关感染率减少85%长期用有产生耐药鼻腔局部用减少感染78%（26%HD病人鼻腔葡萄球菌）因长期用耐药性须重新评估HemodialysisInternational2018;22抗菌软膏长期用可能导致导管性状改变百多邦会降解聚氨酯导管相关导管网站查询相匹配的软膏浸洗必泰海绵敷料chlorhexidineimpregnatedspongedressings减少临时导管感染（尤ICU）减少长期导管感染有争议药用蜂蜜（Medicinalhoney）单中心研究效果与百多邦相似但有价值研究缺乏长期导管感染预防HemodialysisInternational2018;22预防导管出口感染的抗菌软膏HemodialysisInternational2018;22抗生素封管----抗生素+肝素（尿激酶、枸橼酸钠）◆头孢类（最合适）：10～20mg/ml◆氨基甙类（庆大）：4mg/ml◆万古霉素：10～20mg/ml◆其他封管物10%氯化钠、70%乙醇、N-乙酰半胱氨酸疗效、对导管性状影响缺少循证医学证据抗生素封管维持48小时抗生素封管疗程：3周以上长期导管感染预防—抗菌药封管技术中国专家共识2019第2版HemodialysisInternational2018;22预防长期导管相关感染的常见抗生素和有抗菌作用的药物抗菌剂封管目的减少导管血流感染率及病人死亡率防治生物膜增值不影响导管功能虽然为广谱抗菌素但不增加药抗手卫生、清洁手套、戴口罩最为基本严格规范操作程序长期导管感染预防合理选择抗生素封管技术HemodialysisInternational2018;22洗必泰酒精—2%洗必泰（二氯己定）+70%异丙醇聚维酮碘-酒精--5%聚维酮碘(碘伏)+69%乙醇2546例中心静脉插管病人其中血透病人558例亚组洗必泰不用洗涤剂清洗皮肤组清洗皮肤组聚维酮碘不用洗涤剂清洗皮肤组清洗皮肤组Lancet.2015；21;386(10008)植入导管操作前皮肤清洁及消毒方式对导管感染的影响结果：1、导管相关感染率：洗必泰消毒组明显低2、导管相关感染率：与洗涤剂清洗病人皮肤无关3、皮肤反应：洗必泰酒精组3%高于碘伏酒精组1%Lancet.2015；21;386(10008)植入导管操作前皮肤清洁及消毒方式对导管感染的影响JVascAccess.2019Jan;20(1)长期导管血栓形成对导管感染及功能影响长期导管血栓形成后：导管相关血流感染增加导管废弃移除几率增大长期导管封管技术肝素封管10mg/ml,高凝者提高浓度甚至肝素原液低分子肝素封管1000～1250u/ml枸橼酸钠封管（4%～46.7%）血小板减少病人优选活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或诱导TTP其他封管技术10%氯化钠、70%酒精、N-乙酰半胱氨酸等因疗效、对导管性状影响----缺少循证医学证据中国专家共识2019第2版尿激酶溶栓治疗建议用量：5000～10000IU/ml其他报道：50000IU/ml部分血栓：25万～50万IU,缓慢滴注6～10h监测凝血功能血纤维蛋白原＜1.5g/l停滴注尿激酶说明书尿激酶毒性很低小鼠静脉注射半数致死量大于100万国际单位/公斤体重经肝脏快速清除，血浆半衰期≦20分钟外周动脉血栓：4000IU/min经导管滴注，每2小时夹管1次长期导管尿激酶溶栓治疗技术中国专家共识2019第2版JVascAccess.2019Jan;20(1)尿激酶溶栓与溶栓加封管疗效比较尿激酶溶栓后再用尿激酶封管对导管血流量的改善优于单纯溶栓尿激酶溶栓治疗用于奇静脉长期导管本院经验下腔静脉血栓，DSA植入扩张的奇静脉，功能常不良尿激酶10万IU+生理盐水50ml，A端、V端分别滴注15～20min（尿激酶20万IU），透析结束每测5万IU封管导管良好功能（血流量、静脉压）一直保持，无感染严格无菌操作BloodPurif.2019;47(1-3)颈内静脉与股静脉长期导管比较BloodPurif.2019;47两者导管功能相似相关感染率相似：0.25/1000导管日颈内静脉与股静脉长期导管比较JVascAccess.2019May;20(3)临时导管(弯曲/直型）与长期导管比较JVascAccess.2019May;20(3)临时导管(弯曲/直型）与长期导管比较临时导管与长期导管：相关感染率、功能相当直型临时导管比弯曲型感染率高小结自身动静脉内瘘感染低移植物内瘘、导管感染风险大手卫生、清洁手套、戴口罩、严格操作是预防血透血管通路感染最重要因素通路感染要早诊断、及时处理合理选择封管技术可减少导管相关感染，维持良好的导管功能谢谢大家！