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PDCA在改进静脉输液质量中的应用内分泌、肾内科刘喜云2020/4/252•PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。也是全面质量管理所应遵循的科学程序。•PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序，是质量保证体系运转的基本方式。一、什么是PDCA？2020/4/253PDCA包括四个阶段•PDCA包括四个阶段:•一是计划阶段。主要通过调查、分析等，弄清保证质量的要求，确定质量政策、质量目标和质量计划等。包括1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。•二是设计和执行阶段。实施上一阶段所规定的内容。根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。•三是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。•四是处理阶段。主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算。2020/4/254PDCA的八个步骤•PDCA包括八个步骤:•第一步:分析现状，找出和发现存在的问题；•第二步:分析原因即分析质量问题中各种影响因素。•第三步:确定主因即找出影响质量问题的主要原因。•第四步:针对主要原因，提出解决的措施并执行。•以上四步是P-计划阶段的具体化。2020/4/255PDCA的八个步骤•第五步:执行计划即按既定的措施计划进行实施，也就是D-执行阶段；•第六步:检查效果即根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的结果，看是否达到预期的效果，也就是C—检查阶段；•第七步:纳入标准即根据检查的结果进行总结，把成功的经验和失败的教训纳入有关标准、规程、制度之中，巩固已经取得的成绩；•第八步:遗留问题即把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环去解决。第七、八两步是A—处理阶段的具体化。2020/4/2562020/4/2572020/4/2582020/4/259二、静脉输液治疗护理安全质量目标•目标一:严格执行查对制度,防止输液病人、药物发生错误•目标二:提高PICC置管安全性•目标三:安全使用高危药物•目标四:防范与减少临床输血风险•目标五:减少输液微粒的发生2020/4/2510二、静脉输液治疗护理安全质量目标•目标六:提高输液速度的准确性•目标七:防范与减少导管相关性感染的发生•目标八:正确选择穿刺部位及血管通道器材•目标九:防范与减少护士针刺伤的发生•目标十:提高PICC置管病人带管的安全性2020/4/2511三、输液缺陷常见原因拔错针静脉炎滴速过快（慢）、堵管特殊药物外渗加错药错误执行医嘱常见原因2020/4/2512四、输液缺陷主要环节影响因素交接班环节感染控制环节执行医嘱环节沟通告知环节用药环节环节因素2020/4/2513五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标一:严格执行查对制度,防止输液病人、药物发生错误•1.建立及落实输液不良事件报告,护士知晓并能自觉执行这些制度和程序,及时报告输液不良反应事件。•2.严格执行双人核对制度,核对病人时至少采用两种以上辨别病人身份的方法。•3.每月持续质量改进,发生输液不良事件时及时进行分析。2020/4/2514五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标二:提高PICC置管安全性•1.管理层面:建立与落实PICC置管技术准入、告知、不良事件的上报以及PICC会诊制度,制定PICC置管及维护的操作流程及考核标准。•2.培训方面:指定专责护士定期接受相关培训。•3.创新技术:条件许可的尽量使用B超引导下PICC穿刺技术。•4.筹备开设PICC导管专科门诊,提供专项技术。2020/4/2515提高PICC置管安全性•5.相关知识：•⑴:以穿刺点为中心用力擦拭消毒皮肤(一次性静脉输液钢针穿刺处皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处皮肤消毒范围直径应≥8cm，PICC穿刺处皮肤消毒范围直径应≥20cm，铺巾,建立最大化无菌屏障），应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；2020/4/2516提高PICC置管安全性•⑵:经PVC（外周静脉导管）输注药物前宜通过输入生理NS确定导管在静脉内；经PICC(经外周静脉置入中心静脉导管)、CVC(中心静脉导管)、PORT(输液港)输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。•⑶:PICC、CVC、PORT冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。•⑷:肝素盐水的浓度:PORT可用100u/ml,PICC及CVC可用0-10u/ml正压封管.2020/4/2517提高PICC置管安全性•⑸:静脉导管维护•①每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性；PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护1次，PORT在在治疗间歇期间应至少每4周维护1次。•②无菌透明敷料应至少每7天更换1次，无菌纱布敷料至少每2天更换1次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料，穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损应立即更换；•⑹:外周静脉留置针应72-96h更换1次。2020/4/2518五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标三:安全使用高危药物•1.有制度,有配制安全防护指南,对护士进行相关培训。•2.有条件可设置配制中心集中配制。•3.高危性药物,如高浓度电解质、细胞毒性药物等单独存放、标识醒目。•4.病人使用强刺激性高危药物时,床边应挂“防外渗安全警示”标识,有防药物外渗的预防措施，药物外渗的应急预案。•5.强刺激性高危药物(如化疗药、甘露醇、碳酸氢钠等)建议使用静脉导管输入,如病人拒绝则应告知，并签署拒绝知情同意书。2020/4/2519安全使用高危药物•6.药物残渣和沾染药物,应按有害废弃物处理执行。•7.相关知识•药物渗出:静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉官腔以外的周围组织；•药物外渗:静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉官腔以外的周围组织；•药物外溢:在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。•药物渗出及药物外渗应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医生，给予对症处理。2020/4/2520五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标四:防范与减少临床输血风险•1.建立输血不良事件报告制度和上报程序。•2.在实施输血治疗前应取得病人同意并签署知情同意书.•3.严格落实输血双人核对制度,无误后才可输注，以减少输血错误的发生。•4.全血或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30分钟内输入,1个单位的全血或成分血应在4小时内输完。2020/4/2521防范与减少临床输血风险•5.血液制品不应加热，不应随意加入任何药物及液体(生理盐水除外)。•6.输血起始速度宜慢，应观察15分钟后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。•7.输注过程中应对患者进行监测。•8.输血完毕应记录，空血袋应低温保存24小时。2020/4/2522五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标五:减少输液微粒的发生•1.药物的配置:环境符合要求,最好使用超净台或静脉配置中心完成配药工作。•2.采用密闭式输液,禁止开放式输液;所有的输液管必须配有终端过滤器。•3.规范输液配伍管理,同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。•4.改进安瓿的切割与消毒:采用易折型安瓿,或控制安瓿锯痕长为1／4周,开启安瓿前对折断的部位进行消毒。•5.加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞,采用一次性注射器加药,并严格执行一人一具,注射器不得重复使用。2020/4/2523五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标六:提高输液速度的准确性•1.根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节。•2.静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节,若病人年龄、状况和治疗对输液速度要求较高时,应当用电子输液设备(包括调节器、输注泵和输液泵)。选择电子输液设备时,应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能。•3.加强输液巡视及做好床边交接班,及时发现异常输液速度,确保输液安全。2020/4/2524五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标七:防范与减少导管相关性感染的发生•1.严格执行无菌技术。•2.进行中心静脉导管置管时应实施最大限度的无菌屏障。•3.实施操作前后,严格执行手卫生。•4.进行静脉穿刺及导管维护时,按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料。•5.肝素帽或无针接头消毒:必须用力摩擦,完全待干后方可连接注射;PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头至少每7天更换一次,必要时随时更换。•6.输注配伍禁忌药液或血液、肠外营养液（TPN）、甘露醇等特殊药液时,应间隔给药并正压脉冲冲洗导管。•7.建立导管维护指南,正确使用导管维护专用护理单。•8.每日进行导管评估,发现问题及时报告和处理,持续质量改进。2020/4/2525五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标八:正确选择穿刺部位及血管通道器材•1.应明确规定穿刺部位的选择原则;由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险,下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位。•2.根据病人病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材:强刺激性药物、肠外营养、PH值低于5或高于9以及渗透压大于600mOsm／L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注。•3.接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后病人,有可能存在瘘管或其他的禁忌症,在他们的上肢放置留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。•4.不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带,但可以在导管所处位置的远心端使用。2020/4/2526五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标九:防范与减少护士针刺伤的发生:•1.建立安全指引、应急预案及上报制度与程序,及时报告及处理刺伤事件。•2.进行相关知识培训,提高护士自我防范意识与技能。•3.严格按照《医疗废物处理条例》,所有受血液污染的一次性\或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。2020/4/2527五、静脉输液治疗护理安全质量措施•目标十:提高PICC置管病人带管的安全性•1.建立和落实健康教育和安全指引,专责护士能熟练指导病人和处理导管相关并发症。•2.建立PICC置管病人的档案,可随时查阅病人的相关资料。•3.带管病人知晓导管的自我维护注意事项。•4.出院时有书面告知维护注意事项、相关风险、并签署知情同意书:病人需要咨询时知晓联系方式,医院随时能为病人提供咨询、指导服务。•5.建立成立全省PICC导管维护网络,病人在生活所在地能享受导管的维护服务。2020/4/2528六、环节质量控制措施•1、实行静脉输液环节质量控制，强化组织管理。•由护理部(或科室)牵头成立院内(或科内)静脉输液治疗管理委员会，由具有丰富临床经验及静脉治疗专业技术丰富的护士长、护士及护理部人员组成，负责培训、指导、会诊、相关资料收集、统计汇总、分析反馈工作。制定静脉输液缺陷专项调查表，临床静脉输液流程，静脉输液管理制度，静脉输液护理评价标准等，并组织实施进行临床静脉输液专业技术的现场指导，定期召开会议讨论静脉输液护理质量控制及干预措施。2020/4/2529六、环节质量控制措施•2、建立监控系统，实行病区监控管理负责制。•科室护士长及质控组长督促护理人员严格执行静脉输液规章制度及操作规范，组建质量改进小组，创建“安全文化”氛围，落实药物不良反应检测报告制度、护理缺陷无责呈报制度、组织科内学习培训，提高对静脉输液风险的识别、预防、处理能力。2020/4/2530六、环节质量控制措施•3、根据关键环节影响因素，实施环节质量控制•(1)、用药环节控制•静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，参与护士较多，如某一环节没把好关则容易出错，因此，必须确保每一个步骤安全，才能保证静脉输液治疗的安全。对易出现输液用药安全不良事件的特殊药物注安全提示语及明显标