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第十章知觉功能的评价一、概念1．感觉是人脑对当前直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反映。2．知觉是人脑对当前作用于感觉器官的客观事物的各种个别属性进行的整体反映，是大脑皮质的高级活动。二、感觉与知觉的关系通过感觉可知事物的属性，而通过知觉才能对事物有完整的印象。知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果。知觉的形成是当前感觉刺激与以往经验和知识整合的结果。三、知觉障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍，可见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤患者。损伤部位和损伤程度不同，知觉障碍的表现亦不相同。四、种类(一)躯体构图障碍1．概念是指人体的姿势模型，其中包括了对人体各部分之间相互关系以及人体与环境关系的认识。2、原因是指与人体知觉有关的一组障碍，由顶叶损伤引起。右脑损伤的患者因视空间能力受到影响而表现出不能分辨物体或空间环境中的左与右。左脑损伤者则会出现与语言能力受到损害有关的表现。3、分类躯体失认、单侧忽略、疾病失认、手指失认、左右分辨困难。4、特点不认路或不会穿衣服；不能分辨坐在对面的检查者身体的左、右侧；不能准确模仿他人的动作等。左右分辨障碍1.概念左右分辨是指理解、区别和利用左右概念的能力，包括理解自身的左与右或对面的检查者的左与右。左右分辨障碍是指患者不能命名或指出自身或对面方身体的左、右侧。左右分辨障碍可因任何一侧顶叶损伤所引起(2)特点右脑损伤的患者因视空间能力受到影响而表现出不能分辨物体或空间环境中的左与右，如不认路或不会穿衣服；不能分辨坐在对面的检查者身体的左、右侧；不能准确模仿他人的动作等。左脑损伤者则会出现与语言能力受到损害有关的表现，如患者不能执行含有“左一右”概念的口令如“在十字路口向右拐”。左侧脑损伤合并左右分辨障碍的患者常常存在失语症，而左侧非失语症脑损伤患者左右分辨能力则基本正常。(3)评价方法Benton于1983年发表了一个标准化检查方法。治疗师坐在被检查者对面，被检查者按照指令分别指出自己、对方或人体模型的左、右侧。检查左右分辨障碍前应首先排除躯体失认并注意排除感觉性失语对检查的影响。检查内容见（表15-1）表15-1左右定向检查检查项目得分1．伸出你的左手1.02．指你的右眼1.03．触摸你的左耳朵1.04．伸出你的右手1.05．用你的左手触摸你的左耳1.06．用你的左手触摸你的右眼1.07．用你的右手触摸你的右膝1.08．用你的左手触摸你的左眼1.09．用你的左手触摸你的右耳1.010．用你的右手触摸你的左膝1.011．用你的右手触摸你的右耳1.012．用你的右手触摸你的左眼1.013．指我的眼睛1.014．指我的左腿1.015．指我的左耳1.016．指我的右手1.017．用你的右手摸我的左耳1.018．用你的左手摸我的左眼1.019．把你的左手放在我的右肩上1.020．用你的右手摸我的右眼1.0总分20.0满分20分，17～20分为正常，总分《17分提示存在缺陷。躯体失认1、概念身体部位识别是指识别自己和他人身体各部位的能力。躯体失认是指这种身体部位识别障碍。2、特点患者缺乏人体结构的概念，不能区别自己和检查者身体的各个部位以及各部位之间的相互关系。因此，不能执行需要区别身体各部位的各种指令，在进行转移动作训练时不能执行治疗师的口令。如：“以双脚为轴心移动你的身体，将手放在椅子的扶手上”；“双手在胸前交叉并触摸肩部”等。患者不能模仿治疗师的动作，可能对自己身体的感知产生歪曲变形而将身体或身体某一部位看得比实际大或比实际小。患者常常诉患侧肢体有沉重感。躯体失认的患者也会出现穿衣障碍。损伤部位常见于优势半球顶叶或颞叶后部。因此，该障碍主要见于右侧偏瘫的患者。如果躯体失认不同时合并空间关系障碍，则预后较好。3、评价方法左右分辨障碍、躯体失认、手指失认①按照指令指出人体部位被检查者要按照指令指出或回答以下身体部位(自己、检查者、人体画或人体拼图)的名称，如嘴、颏、鼻子、头发、肘、肩、膝、脚、后背。②模仿动作要求患者模仿检查者的动作，如触摸下巴、左手、右小腿等。由于不是检查左右分辨障碍，因此患者模仿时即便是镜像反应也并非异常。在检查躯体失认时不要使用“左”和“右”字，以避免合并左右分辨障碍的患者被误诊。检查中注意排除感觉性失语的影响。注意在合理的时间内能够正确地说出所有部位的名称者为正常，否则提示异常。人体部位识别障碍者不仅在人体部位识别检查中表现异常，左右分辨亦会表现异常。单纯左右分辨障碍的患者却能较好地辨别身体各部位。标准③回答问题检查者要求患者回答以下问题：a.一般来说，一个人的牙齿是在嘴的里面还是外面?b.你的腿是在你的胃下面吗?c.你的脚和胃，哪一个距离你的鼻子更远?d.你的嘴是在眼睛的上方吗?e.脖子和肩膀，哪一个距离你的嘴更近?f.你的手指是在肘和手之间吗?g.什么在你的头顶上，头发还是眼睛?h.你的背是在前面还是后面?正常者应能在合理的时间内正确回答所有问题。④画人体图给患者一只笔和一张白纸，嘱患者在纸上画一个人。要求画出人体的10个部分，每一部分1分，共10分。这10个人体部位是：头、躯干、右臂、左臂、右腿、左腿、右手、左手、右脚、左脚。10分为正常；6～9分为轻度障碍；5分以下提示重度障碍。注意排除单侧忽略和结构性失用症的影响。手指失认1、概念手指失认是指不能识别自己的手指或他人的手指，包括不能命名手指、不能指出被触及的手指。2、临床表现手指失认常表现为双侧性且多见于中间三个手指的命名或指认错误。手指失认将严重影响患者手指的灵巧度，进而影响与手指灵巧性密切相关的活动能力，如系纽扣、鞋带，打字等。损伤部位可见于任意一侧半球顶叶角回或缘上回。3、特点手指失认很少单独出现，多与失语症或其它认知障碍合并存在。手指失认同时合并左右分辨障碍、失写(不能抄写文字或完成书写动作)、失算(对数字的认识障碍，同时有算术运算障碍)时称为Gerstmann’s综合征。4、评价方法①在被检查者面前出示一张手指图。嘱患者将手掌朝下放置于桌面上，检查者触及其某一手指后，要求患者从图中指出刚被触及的手指，如右边第二个手指，左边第三个手指，右边第四个手指等等。要求患者睁眼和闭眼分别指认5次，然后进行比较。正常者应能在合理的时间内正确回答所有问题。注意排除是否存在感觉障碍。②检查者命名的手指名称，要求患者分别从自己的手、检查者的手及手指图上进行指认(各10次)。③患者模仿手指动作，如示指弯曲，拇指与中指相对。疾病失认1、概念是一种严重的躯体构图障碍，患者否认、忽视或不知道其瘫痪的存在及其程度。2、特点典型的患者总是坚持一切正常或否认瘫痪的肢体是自己的，有的患者声称这个肢体有其自己的思想等。损伤部位在非优势半球顶叶缘上回。因此，疾病失认常见于右侧脑损伤的患者。3、评价方法和患者进行交谈。通过交谈观察患者是否意识到自己瘫痪了?对于瘫痪感觉如何(是否漠不关心)?如何解释胳膊为什么不能动?如果患者否认肢体瘫痪的存在或者编造各种原因来解释肢体为何不能正常活动时，均提示存在疾病失认。单侧忽略1.概念又称单侧不注意、单侧空间忽略以及单侧空间失认。单侧忽略是脑损伤后立即出现的最常见的障碍之一，表现为患者不能对大脑损伤灶对侧身体或空间呈现的刺激做出反应。单侧忽略是皮质感觉加工通路损伤所引起的一个注意—觉醒缺陷。2．分类及表现(1)单侧空间忽略①进餐时，患者吃完盘中右半边的饭菜，剩下盘中左半边的饭菜，此时患者并未吃饱。严重者吃饭时将整个身体远离患侧向右倾斜并逐渐将盘子推向右边。②无论穿衣还是梳洗时，不注意或不使用放在左侧视野内的用品。③无论患者驱动轮椅还是行走，都可能会撞到位于左边视野的门框或家具。④在与他人交流中，尽管可以听见和听懂谈话，但并不注视坐在左边与其谈话的人。⑤阅读时，常常从页面的中线开始而不是从左边开始阅读。因此患者不能理解所读文章。写字时，从纸的中线或偏右侧开始向右写下去。(2)单侧身体忽略①坐位时，头、眼和躯干明显向健侧倾斜。②进餐时，忽略不用患侧上肢，患者的手可能会在不注意的情况下放到左边的汤碗或菜碗里。③穿衣时，不穿患侧袖子便接着去做其它事。④梳洗时，仅梳右半边的头发；刮胡子仅刮右半边脸。⑤从床边转移到椅子上时，由于患者只顾及健侧而使椅子的右半边空着，左半边身体悬空于椅外。3．评价单侧空间忽略的检查常用以下三种方法：(1)二等分线段测验(2)划销测验(3)画图测验图12-7左侧忽略患者画表盘内的时间图12-8左侧忽略患者画的花(二)空间关系综合征概述包括多种障碍，其共同之处在于观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的位置关系和距离上表现出障碍。由于右顶叶与空间知觉密切相关，故空间关系综合征最常见于右侧脑损伤的患者。1.图形背景分辨困难（1）图形背景分辨是指从背景中区别前景的能力。这种能力使人很容易地在抽屉里发现要找的东西；在开车的时候能够专心注视道路情况，忽视其它与安全无关的环境与事物。（2）视觉图形背景分辨困难是指患者由于不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出隐含在其中的图形的症状。（3）特点就功能而言，此障碍将干扰患者从视野中不显眼处发现重要的或所需的物品。（4）临床表现①不能从笔记本中或抽屉里找到所要的东西，不能从衣服上找到扣子，不能从单一颜色的衣服上找到袖口；②在下楼梯时，不能分辨本层楼梯的结束与下层楼梯的开始；③不能在白床单上找到白衬衫；④不能在轮椅上找到手闸；⑤不能在杂乱的抽屉里找到眼镜等。由于有图形背景分辨困难的患者很容易分散注意力，故常导致注意范围缩小，独立性和安全性下降。损伤部位主要在非优势半球顶叶，也可以是脑的任何部位。注意（4）评价①辨认重叠图形给患者出示一张将三种物品重叠在一起的图片，然后要求患者用手指点或者说出所见物品的名称如图，限1分钟完成辨认。能够全部辨认者为正常，否则为异常，检查时注意排除视力差、同向偏盲、失语对检查结果的干扰。②功能检查a.在卧室里，从白床单上拿起白色的浴巾或洗脸毛巾。b.穿衣时，找到袖子、扣子、扣眼儿以及衬衫的下部。c.在厨房里，从柜厨里找出一件用具，或从未按分类摆放的抽屉中找出勺子。d.将衬衣按袖子的长短分开摆放。患者应在合理的时间内完成任务。检查时注意排除视力差、视失认对检查结果的影响。2．空间定位障碍（1）概念空间定位是指对物体的方位概念如上—下、前—后以及内—外等的认识。空间定位障碍患者不能理解和处理物体与物体之间的方位关系。（2）特点如让患者将上肢举到头的“上”方或是把脚放在轮椅的脚踏板“上”时，由于缺乏方位概念，患者表现出不知道做什么。损伤部位于非优势半球顶叶。（3）评价①绘图将一张画有一只盒子的纸放在患者面前，令患者在盒子的下方或上方画圆圈。②图片检查将几张内容相同的图片呈“一”字排列在被检查者面前。每一张图片中都画有两个不同的物品，如一只鞋和一个鞋盒子，但每张图片中鞋相对于鞋盒的位置均不同，如鞋子位于盒子的上方、侧方、后方及盒内、盒外。要求被检查者描述每一张图片中鞋与鞋盒子之间的位置关系。③实物定位将一些物品如杯子、勺、茶盘放在被检查者面前，要求被检查者安排这些物品的位置。如“将杯子放到盘子上”，“将勺子放到杯子里”，“将茶盘放到杯子旁“等。亦可将两块正方形积木放在病人面前，要求被检查者将其中一块积木围绕另一块积木来变换摆放位置，如放在它的上面、侧面、前面、后面。3.空间关系障碍（1）概念是指对两个或两个以上的物体之间以及它们与人体之间的相互位置关系的认识障碍。（2）特点①有视空间关系障碍者可出现结构性障碍或穿衣失用；②由于不能判断挂钟的时针与分针的相对位置关系，因而不能说出正确的时间；③距离感和相互间角度的概念的建立等；一个人在串珠子时必须协调好珠子、串线与其本身各自的位置和角度才可能准确、快速地把珠子串起来。病灶位于非优势半球顶叶。（3）评价①连接点阵图一张纸的左半边有一个点阵图，各点之间用线连接后形成一个图案。纸的右半边有一个相同图案的点阵图，要求患者用线将点连接成一个和左侧一模一样的图案。正确完成为正常。②十字标一