2018-体表肿瘤

体表肿瘤南京大学医学院附属鼓楼医院整形外科许澎体表肿瘤的分类•良性黑色素细胞痣和良性增生血管和淋巴管瘤神经纤维瘤脂肪瘤囊肿体表肿瘤的分类•恶性基底细胞癌鳞状细胞癌恶性黑色素瘤第一节黑色素细胞痣黑色素细胞痣起源于神经嵴，分布于皮肤基底层、毛囊，大多数鳞状上皮细胞覆盖的黏膜、软脑膜及其他部位。一生中有变化规律。分类•交界痣•皮内痣•混合痣•先天性黑色素细胞痣皮内痣病灶分布在真皮内而命名。成年人痣的常见类型表现为半球形隆起皮面，淡褐色或皮色的小肿物。表面光滑，有时中央可有一根或数根毛发，有时痣下方可合并表皮样囊肿，有感染可能。交界痣病灶分布在表皮与真皮交界处而命名。可发生在皮肤、黏膜的任何部位。至青春期后大多数交界痣转为皮内痣，有潜在的恶变机会，表现为境界清的淡棕色至黑色的斑块或轻度隆起表皮的丘疹。混合痣兼有交界痣和皮内痣特点，故而得名。是交界痣向皮内痣演变的过渡表现。表现为隆出皮面的褐色至黑色的丘疹或斑丘疹，界限清晰，常生有毛发，四周黑色素呈弥漫性减淡。先天性黑色素细胞痣出生时即已存在，但无遗传倾向。表现为直径大约1.5cm的黑褐色至黑色、稍隆起皮面的斑块，边界清楚而整齐，色泽均匀。面积大于144cm2或直径超过20cm，称巨型先天性黑色素细胞痣，其他的则称为非巨型先天性黑色素细胞痣。治疗大部分黑痣不需治疗，除非有碍外观或疑有恶变及特殊部位，行预防性切除治疗。•黑痣恶变征兆：–1.短期内突然增大，颜色增深；–2.易破烂、出血、脱毛；–3.周围出现卫星状小病灶。L手术治疗：一般直径大于3mm，非手术治疗易致疤痕，建议用梭形切除或分次切除。对于面积更大的黑痣，可选择植皮或各种皮瓣覆盖。原则上切除标本需病检。L非手术治疗：直径在1～2mm的可选择，且无病变、怀疑前提下•A.激光治疗•B.化学烧灼法•C.电解、电烙等第二节皮肤良性黑色素细胞增生痣单纯性雀斑样痣雀斑咖啡、牛奶斑黄褐斑太田痣蓝痣细胞性蓝痣第三节血管瘤形态学分类毛细血管型血管瘤：葡萄酒色斑、草莓状血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤生物学分类法名称分类血管瘤增生期血管瘤、消褪期血管瘤血管畸形毛细血管畸形（CM）、淋巴管畸形（LM）静脉畸形（VM）、动脉畸形（AM）混合脉管畸形（如AVM）临床表现毛细血管型血管瘤草莓状血管瘤：是最常见的血管瘤。发病率1%，好发于面颈部，表面高低不平，高出皮肤。形似草莓状，界限清楚，呈鲜红或紫色，可发生在手足心以外的任何部位。可分为增生期、稳定期和消褪期。草莓状血管瘤及混合型血管瘤正确区分时期才能正确治疗。增生期：开始表现为蚊咬状或针尖样红豆，也可出生时即为片状，在数月内向周围扩展。稳定期：半岁至一岁进入稳定期，生长停滞。消褪期：当病灶中开始出现灰白色，并逐渐扩大或融合即开始进入消褪期。葡萄酒色斑葡萄酒色斑：仅次于草莓状血管瘤的常见类型。出生时即表现为明显的粉红色、平坦的、界清的斑块，压之能褪色，后颜色加深、变红、变紫，65%病人在40岁前可增厚并出现结节。以往冷冻，人工纹身，外科切除，药物注射，硬化剂，电凝固，磨削等，1985年脉冲染料激光问世成为目前首选方法。原理是选择性光热作用。是由充满血液的血窦和薄壁静脉所构成的皮下暗红、蓝色或紫色病灶，有的表浅，有的深在，且不波及皮肤，形状大小不规则。四肢、躯干及面颈部均可发生，范围广泛的常累及骨骼及肌肉、甚至关节腔，在肝、胃、肠道等处亦可发生。•成人的容易诊断，婴幼儿的则较为复杂。毛细血管海绵状血管瘤是仅次于草莓状血管瘤的常见类型，也称为混合型血管瘤。认为是草莓状血管瘤和海绵状血管瘤的混合体。海绵状血管瘤海绵状血管瘤手术治疗：非手术治疗：硬化剂局部注射动脉插管注射平阳霉素铜针置留法电化学治疗特指由于小动脉和小静脉相互吻合，成为迂回、有勃动性的一种海绵状血管瘤。它的特点是在海绵状血管瘤等较稳定的血管畸形基础上合并了动-静瘘的存在，性质是高血流量先天性动静脉畸形。•典型特征：血管瘤及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗大而带搏动的血管，表面温度高于正常皮肤，可扪及持续的震颤，局部可听及连续性吹风样杂音，这些特征提示具有动-静脉瘘和高血流量特点。•选择性动脉造影是目前最常用辅助检查。蔓状血管瘤治疗方法•1.激光治疗：480～630nm波长，原理为依赖选择性光热作用。•2.放射治疗：对许多增生期有明显抑制作用，能缩短进入消褪期的时间，但有副作用。•3.激素治疗：头面部较大面积的血管瘤，伴有多种并发症及已有影响正常生理机能表现的增生期患者为首选。方案为：4mg/公斤体重，隔日早晨顿服，共8周，以后每周减量一半，观察副作用，可给药2～3疗程，间隔2～3周。•4.干扰素治疗：抑制内皮细胞增殖及血管生成。适应症：侵犯主要脏器或通道而危及生命，生长在四肢，有截肢危险。•5.手术治疗：小的直接缝合，大的要多种方法修复。蔓状血管瘤手术治疗。术前做血管造影，配合栓塞治疗。第四节神经纤维瘤•大多分布在真皮或皮下等浅表部位，在身体各部分的分布机会均等，如头面，四肢，躯干等，常常表现为缓慢生长的无痛性结节或肿块，质松软，往往导致局部和邻近器官的下坠移位，造成明显的畸形，也可引起一些症状和功能障碍。治疗咖啡牛奶斑：选择性光热治疗。瘤体由于数量多，散在分布，加上常常累及深部组织不可能全部手术切除。仅手术治疗体积大，引起疼痛或有导致功能障碍趋势的瘤体。术前必要准备备血超声了解血窦分布血管造影术前栓塞或电化学治疗选择在正常组织处切开创面消灭反取皮植皮皮瓣第五节脂肪瘤•是由成熟脂肪细胞组成的一组常见良性软组织肿瘤。•一、四种类型•1.皮下脂肪瘤：皮下的肿块；•2.特殊脂肪瘤：如血管脂肪瘤、肌肉脂肪瘤；•3.异位脂肪瘤：如肌肉间脂肪瘤、血管肌肉脂肪瘤、神经纤维脂肪瘤；•4.良性棕色脂肪瘤；二、临床表现•单发或多发的皮下扁平圆形肿块，或呈分叶状、蒂状，质地柔软，覆盖的皮肤无明显异常。•位于皮下的脂肪瘤由薄弱的包膜包绕，深部的则往往无明显包膜。•多发性脂肪瘤还应考虑到脂肪瘤病的可能。这是具有明显遗传倾向，家族性的，以多发性脂肪瘤为特征的一组疾病，瘤体较小，多者可达数百个。•脂肪瘤一般无自觉症状，可不治疗。•有症状与影响功能的可手术切除。第六节、皮肤囊肿•皮脂腺囊肿•皮样囊肿•表皮样囊肿一、皮脂腺囊肿•一）定义：•是由皮脂腺导管堵塞后，腺体内分泌物聚积而形成的常见囊肿，又称粉瘤或皮脂囊肿。多见于青年，通常的“粉刺”也是一种浅表的皮脂腺囊肿。二）临床表现：•多为单发，偶为多发，圆形，硬度中等或有弹性，高出皮面，表面光滑，推动时感到与表面相连，基底无粘连，无波动感，皮肤颜色可正常，也可表现为淡蓝色，增大过快时，表面皮肤可发亮。表面可见脐形开口，是导管开口所在。三）治疗：•手术切除，要去除导管开口，有红肿等感染表现，应先控制炎症，后期安排手术。二、皮样囊肿•是一种由表皮细胞形成的较罕见囊肿，表现为缓慢增大的皮下结节，质地可柔软也可较坚硬，直径大于5mm，基底与下方的骨膜有粘连，故不能随意推动，无自觉症状。•治疗主要是手术切除，如基底与骨膜粘连，应一并切除骨膜，否则易复发。若凹陷明显应期或期修复。三、表皮样囊肿•又称外伤性表皮囊肿，上皮囊肿或表皮包涵囊肿，往往是因外伤异物刺入后，皮屑经创道进入皮下逐步缓慢生长，从而形成表皮样囊肿。由于外伤时间相隔数年，无法追忆病史。•多见于运动中常摩擦部位，表现为1～2㎝或更大的单发圆形或椭圆形的肿块，光滑，皮肤无色泽改变，质地坚硬，有张力，生长缓慢，基底可移动，与周围组织可不粘连。多无自觉症状，或仅有轻度压抑。•治疗：手术切除，切净囊壁，否则易复发。第七节、纹身•是一种用锐利的针具把不可溶的颜料刺入皮下的装饰手法。•是以真皮层内为主的色素颗粒及数量不同的嗜色素巨细胞积聚。选择性光热作用，激光为首选的治疗方法。•外伤性纹身，异物小的可激光，异物大的应手术切除。恶性体表肿瘤第八节、基底细胞癌•又称为基底细胞上皮癌，是常发生在有毛部位的表皮基底细胞或皮肤附件的一种低度恶性肿瘤。一、临床表现及分型•多见于白色人种，有色人种较少见。好发人群为户外工作者，提示发病与日光照射有关，还常发生在慢性放射性皮炎基础上。•早期表现为表面光亮、边缘隆起的圆形斑疹，表皮菲薄，常可见到雀斑状的小黑点，伴有少数毛细血管扩张，也可表现为淡红色苔藓性丘疹，表面少有角化，或伴有小而浅表的糜烂、结痂或浅表溃疡，多无炎症反应。•后期基底细胞癌分成几种类型：1.结节溃疡型：中心溃疡，结节增大；2.色素型：伴黑褐色的色素增多；3.硬化型：硬化的黄白色斑块，质硬；境界不清；4.浅表型：呈红斑或脱屑性斑疹。•重要临床特点是恶性程度较低，病灶较局限，生长缓慢，很少发生转移，触摸淋巴结基本是阴性。二、治疗：•可选择三种治疗方法：•外科治疗–切除范围1㎝以上，深度达深筋膜，可植皮或皮瓣移植修复。•放射治疗–适合于不愿或无条件手术的老年人，以及一些不易修复的部位。•化学治疗及其他治疗–整形外科多不选择。第九节、鳞状细胞癌•是一种起源于真皮或附属器胶原细胞的恶性肿瘤，癌细胞倾向不同程度的角化。•原因：不明。但已知与紫外线照射，种族，同多种化工制剂的频繁接触，日光性角化病等癌前期病变。一、临床表现及分类：•往往在慢性溃疡，放射性皮炎，红斑狼疮等皮肤病的基础上出现的，早期表现为浸润性的硬块，以后可发展为斑状结节或疣状病灶，表面或形成溃疡，或呈菜花状，触之坚实感，基底部有浸润，边界不清，肿瘤组织往往充血明显，边缘为污秽的暗黄红色。可引起区域性淋巴结转移，但很少伴随血源转移。二、鳞癌的治疗：•需要仔细触诊浅表淋巴结。•手术治疗：–为首选治疗。范围在2㎝，深度以能广泛彻底的切除为度，有淋巴结转移者须行淋巴结清扫。•放射治疗：–包括X线和射线，适用于年老体弱及有手术禁忌症的患者，或发生于手术有困难的特殊部位的患者，以及已出现软骨或骨骼侵犯，或有淋巴结转移者。第十节、恶性黑色素瘤•是起源于皮肤黑色素细胞的高度恶性肿瘤。•发生率与种族密切。白色人种多。一、发病原因黑色素细胞痣紫外线照射种族与遗传外伤内分泌因素：雌激素的保护作用病毒二、临床表现•早期是正常皮肤上出现黑色损害，或原有的黑痣近期内扩大，色素加深，随着病灶增大，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈菜花状，表面易破溃、出血，周围可有不规则色素晕，或色素脱失晕。如在皮下生长则成皮下结节或肿块，如向周围扩散时，尚可有卫星状损害。四、治疗1手术治疗：1.5～3.0cm为范围，深度应达深筋膜。2局部淋巴结切除3指征：原发病灶靠近淋巴结原发肿瘤位于预后较差的部位原发肿瘤有明显侵袭生长4手术治疗合并其他辅助治疗：化疗：不敏感放疗：不敏感非特异性免疫治疗：有希望治疗•详细治疗方案可以进一步学习：中国黑色素瘤诊治指南（2015版）谢谢!