12.刘宏-血管通路感染的诊治新进展

血管通路感染的诊治新进展东南大学肾脏病研究所附属中大医院肾脏科刘宏主要内容血管通路感染概述血管通路感染的临床表现和诊断血管通路感染的防治血管通路感染的分类、流行病学自体动静脉内瘘感染：极少，0.08-0.22/1000病人日移植物感染：0.17-0.34/1000病人日导管感染：最多，1-5.85/1000导管日导管类型留置部位留置时间LafranceJP,etal.AJKD,2008,52:982-983血管通路感染的病原体皮肤、导管接头、鼻腔及口咽部G+球菌G-杆菌真菌表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌RaadI,etal.LancetInfectDis,2007,7:645-657导管相关感染的发病机制导管腔内生物膜的形成DonlanRM,etal.ClinMicrobiolRev.2002,15:167-93.主要内容血管通路感染概述血管通路感染的临床表现和诊断血管通路感染的防治自体动静脉内瘘感染、移植物内瘘感染内瘘感染：局部疼痛、压痛、充血、肿胀、血清或脓性分泌物渗出、皮肤溃烂导管相关感染导管出口感染导管隧道感染导管相关菌血症导管出口感染临床表现出口部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛沿导管的隧道没有上述症状没有全身感染表现导管出口感染CDC（美国疾病预防控制中心）：导管出口部位2cm左右范围内出现红肿热痛，局部分泌物渗出增多KDOQI：导管出口周围出现红肿热痛，范围不超过cuff，局部分泌物培养阳性NAVAC（北美血管通路协会）：确诊：出口部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛，分泌物培养阳性疑诊：出口部位红肿、硬结或压痛，培养阴性，但除外其他因素刺激造成，如纱布、缝线或消毒清洁物品导管隧道感染临床表现：沿导管走行部位红肿，压痛，发热，出现全身症状，挤压隧道可能有脓液从导管口流出导管隧道感染CDC（美国疾病预防控制中心）：隧道部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛，超过导管出口部位2cm范围KDOQI：隧道部位、范围超过cuff出现红肿热痛，局部分泌物培养阳性NAVAC（北美血管通路协会）：确诊：隧道部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛，分泌物培养阳性疑诊：隧道部位红肿、硬结或压痛，培养阴性，但除外其他因素刺激造成，如纱布、缝线或消毒清洁物品导管相关菌血症临床表现上机血透开始不久后（十几分钟或半小时）就发冷、寒战，接着发热，甚至高热40度以上感染不严重者可表现为延迟发热严重者非透析时亦发热，有败血症的表现导管相关菌血症CDC：确诊：导管尖端培养和外周血培养具有相同的细菌；疑诊：抗感染治疗有效，排除其他部位感染，导管尖端培养或外周血培养阳性KDOQI：血培养阳性NAVAC确诊：导管尖端培养和外周血培养具有形同的细菌；导管内抽血培养的菌落计数超过外周血培养的菌落计数3倍以上疑诊：有临床症状，排除其他部位感染，外周血和/或导管内血培养阳性主要内容血管通路感染概述血管通路感染的临床表现和诊断血管通路感染的防治血管通路感染的预防对血液透析室的工作人员和患者进行有关预防血管通路感染的知识教育医护人员：无菌操作患者：良好的卫生习惯NKF-KDOQI血管通路感染的预防预防内瘘感染穿刺前用肥皂水清洗皮肤能减少皮肤菌落，减少感染机会用70%酒精擦洗皮肤，能减少穿刺相关的感染穿刺前洗手并带干净手套NKF-KDOQI血管通路感染的预防预防导管相关性感染每次透析时检查导管出口皮肤有无感染，有经验的医务人员检查确认无感染后再连接导管每次透析需要更换敷料，使用透气纱布和透明的胶带使用无菌操作技术包括工作人员和患者带口罩，导管的每次接卸和包扎护士带手套NKF-KDOQI美国CDC血液透析血流相关感染预防协作计划病人教育医务人员教育和考核，以及定期交流强调手卫生透析前观察导管/内瘘洗必泰清洗皮肤减少导管使用MMWRMorbMortalWklyRep,2012,61:169-1732.040.750.2400.511.522.52008.01-2009.082009.09-2010.072010.08-2011.12血管通路相关血流感染发病率（次/100病人月）实施血液透析血流相关感染预防协作计划后血管通路相关血流感染发病率显著下降MMWRMorbMortalWklyRep,2012,61:169-173美国亚特兰大地区医疗中心血管通路感染的预防局部使用抗生素抗生素封管枸橼酸封管乙醇封管局部使用抗生素软膏10个RCT，共786例患者入选局部使用莫匹罗星软膏可以降低导管相关菌血症（RR0.17,95%CI，0.07to0.43）是否会导致耐药菌，有待进一步研究CochraneDatabaseSystRev.2010,CD006894荟萃分析：7项比较抗生素封管和肝素封管的前瞻性随机对照研究共包含624例患者,819条导管(448例有皮下隧道,371例没有隧道)药物包括庆大霉素、头孢噻肟、美满霉素、甲双二嗪、头孢唑啉+庆大霉素混合液,同时使用枸橼酸或者肝素抗凝结论:抗生素封管液可以减少导管相关感染的发生率,且无不良事件（尤其是导管血栓）发生率的增加JafferY,etal.AJKD,2008,52:233-241抗生素封管JafferY,etal.AJKD,2008,52:233-241庆大霉素封管与导管相关感染的荟萃分析LandryDL,etal.CJASN,2010,5:1799-804庆大霉素封管能降低导管相关感染，但会导致耐药菌的产生发生耐庆大霉素细菌感染的患者预后差：4例死亡2例感染性休克4例发生心内膜炎美国8个透析中心1410例长期留置导管患者枸橼酸钠封管多中心双盲随机对照研究N=291（带隧道导管98例，无隧道导管193例）30%枸橼酸钠VS5%肝素时间:16,547导管日（9379带袖套隧道导管日，7168无袖套隧道导管）结果：枸橼酸钠可降低导管相关感染发生率(1.1/1000导管日vs4.1/1000导管日)单中心随机对照研究N=232(带隧道导管)46.7%枸橼酸钠VS5%肝素时间：6月结果：导管相关感染发生率无差异(0.7/1000导管日)AmJKidneyDis.2009,53:1034-41JAmSocNephrol.2005,16:2769-77.乙醇封管抗菌谱广：革兰氏阳性和革兰氏阴性的细菌及真菌抑制导管生物膜形成对生物膜中的细菌（包括金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌）和假丝酵母菌等，乙醇有着广泛的杀菌作用RobertJ,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2006,1865-68MukherjeePK,etal.InfectImmun.2006.74:3804-16.乙醇封管长期留置导管（硅胶、聚氨酯）浸泡在70%乙醇中10周，导管的理化特性无明显改变70%乙醇封管，血液中乙醇平均浓度为11mg/dl具有防治血栓且不影响机体凝血功能的优点SherertzRJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006.50(5):1865-8.CrnichCJ,etal.InfectControlHospEpidemiol,2005,26:708-14.KaytonML,etal.JPediatrSurg.2010.45:1961-6.乙醇封管有效降低血透患者导管相关血流感染0.71.1900.20.40.60.811.21.470%乙醇封管生理盐水封管导管相关血流感染发生率（次/1000导管日）随机对照研究，N=448住院期间：每天1次70%乙醇vs生理盐水封管15分钟门诊期间：每周1次70%乙醇vs生理盐水封管15分钟观察时间：共计27745导管日SlobbeL,etal.PLoSOne.2010,26:e10840.乙醇封管有效降低血透患者导管相关血流感染0.280.8500.10.20.30.40.50.60.70.80.970%乙醇封管标准肝素封管导管相关血流感染发生率（次/1000导管日）随机对照研究，N=49每周1次70%乙醇vs标准肝素封管观察时间：乙醇组3614导管日，标准肝素组1814导管日BroomJK,etal.BMCNephrol,2012,13:146血管通路感染的治疗自体动静脉内瘘感染的治疗按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素6周感染不能控制、出现脓毒血症应做内瘘手术切除NKF-KDOQI血管通路感染的治疗移植物瘘管表面感染的治疗首次使用抗生素要覆盖G+菌和G-菌，后续治疗根据培养结果决定切开引流可能有益移植物瘘管深部感染必须采用抗生素恰当治疗，并切除感染的移植血管NKF-KDOQI导管相关感染的治疗出口感染局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管隧道感染除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整。一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留，但如果治疗无效，应当拔除导管，另选择部位(不同的隧道及出口)，重新置入新导管NKF-KDOQI导管相关感染的治疗导管相关的菌血症都应经非胃肠道途径给予合适的抗生素治疗，通常选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果出来后再进行调整抗生素封管NKF-KDOQICDC导管相关感染的治疗导管相关菌血症的拔管指征合理抗生素治疗36h后患者仍持续寒颤、高热并有全身症状NKF-KDOQI导管相关感染的治疗经导丝更换导管的指征血中保持着杀菌抗生素浓度，经治疗稳定、没有症状且出口及隧道无感染的患者，可以在导丝引导下更换导管，并全身使用抗生素至少3周；更换导管前后要定期监测血细菌培养，观察治疗效果NKF-KDOQI