甲状腺肿大(上课)

单纯性甲状腺肿概述甲状腺主要由甲状腺泡构成，是人体内最大的内分泌腺甲状腺分泌合成的激素-甲状腺素（T4）-三碘甲腺原氨酸（T3）-降钙素（calcitonin)甲状腺疾病发病率高-甲状腺大小和形状改变；-甲状腺分泌激素发生改变。甲状腺结节单纯性甲状腺肿甲状腺激素合成、贮存、分泌和调节1.碘的摄取人每天从食物和水中大约摄取100~200ug碘，约1/3进入甲状腺，甲状腺含碘总量800ug，占全身碘量90%。临床上常用摄取放射性碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态。图1Na+-I-同向转运体及甲状腺滤泡细胞碘转运示意图甲状腺滤泡细胞从血中摄取碘（I-）的过程，是通过“碘泵”的主动转运过程。碘泵I-（滤泡上皮细胞）血I-2.碘的活化与酪氨酸碘化I-碘活化过氧化物酶I2，I++酪氨酸碘化TGMITDIT活性碘主要与甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基结合，残基上的H可被I原子取代或碘化，即碘化过程如果抑制酪氨酸碘化，T3、T4合成受阻。所以临床上可治疗甲亢：硫脲类，碘及碘化物。一硫脲类一硫脲类3.耦联MIT+DITT3过氧化物酶DIT+DITT4过氧化物酶T3形成主要在蛋白质的近羧基末端T4形成主要在蛋白质的近氨基末端生成的T3、T4仍在甲状腺蛋白（TG）分子以胶质的形式储存腺泡腔内(细胞外)储量较大，可供机体利用50~120天，所以使用抗甲状腺药物时，需要较长时间才能奏效。4.释放T3、T4(TG)蛋白水解酶T3、T4（血）一大剂量碘剂正常人每日分泌T3/T4约为1/10；但在缺碘或甲亢时T4为70~90μg，T3为15~30μg36%T4脱碘生成T3T3（游离型）、T4（结合型），T35T4甲亢时T4合成及外周组织中T4转化成T3均增加，T3增加更为显著，有时只有T3升高而T4正常。TG分子量大，不易进入循环5.调节促甲状腺激素（TSH）促甲状腺激素释放激素（TRH）下丘脑垂体前叶一一甲状腺T3、T4下丘脑-垂体前叶-甲状腺轴自身调节：甲状腺本身具有适应碘的供应变化，调节自身对碘的摄取以及合成与释放T3、T4的能力（即随着碘的改变而改变）异常调节：由于甲亢与自身免疫异常有关，甲亢患者血中可出现一些免疫球蛋白物质，血中含有刺激甲状腺免疫球蛋白(TSI)小结1.维持正常生长发育生理、药理作用促进蛋白质合成及骨骼、CNS、胎肺生长发育。调节几种生长因子的合成和分泌不足呼吸窘迫综合征新生儿呆小病（克汀病）幼儿粘液性水肿成人试验：蝌蚪变青蛙2.促进代谢和产热↑物质氧化，↑耗氧，↑基础代谢率，使产热↑而又不能很好的利用甲亢：三大物质分解代谢↑病人怕热多汗消瘦、易饥和乏力，骨质疏松、贫血。甲低：病人怕冷、皮肤干燥无汗冠脉硬化发生率↑，钠水潴留,细胞间液↑并聚集大量的清蛋白和粘蛋白形成粘液性水肿3.提高机体交感-肾上腺系统的反应性兴奋CNS兴奋交感神经：可增加β受体数目，如心血管效应急躁、震颤，神经过敏，HR↑,心排出量↑，BP↑说话行动迟缓记忆力↓,HR↓心排出量↓，甲状腺解剖甲状腺肿大●甲状腺肿大肿大分三度，一般呈弥漫性，质地软，可有结节、震颤、血管杂音、个别为异位甲状腺肿。甲状腺肿大●甲状腺功能亢进●单纯性甲状腺肿：弥漫性或结节性●甲状腺癌：结节感，不规则、质地硬●慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）●甲状旁腺腺瘤：位于甲状腺之后●甲状腺腺瘤：孤立、单发、光滑●甲状腺囊肿：单纯性甲状腺肿是因缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因阻碍甲状腺素合成而导致的代偿性甲状腺肿大，可分为地方性或散发性，一般不伴有甲状腺功能的改变。病因●缺碘正常每人每日最低需碘量为每公斤体重１～３微克，如果长期摄入不足可致甲状腺肿。多见于内陆山区，是地方性甲状腺肿最常见的原因。●先天性甲状腺素合成障碍体内某些酶的缺陷影响碘的运转、有机化、甲状腺球蛋白水解等使甲状腺素合成发生障碍，从而引起甲状腺肿。病因●致甲状腺肿物质药物：抗甲状腺素合成的药物，如他巴唑、硫脲类、保太松、硫氰酸盐、磺胺类等摄入碘或服用含碘药物过多：可阻碍甲状腺内碘的有机化，引起甲状腺肿。某些食物：如木薯含氨基甙，可以分解成硫氰酸盐抑制甲状腺摄碘。病理●病理早期，甲状腺滤泡上皮细胞增生、肥大，血管丰富，病程越长，甲状腺组织不规则与再生可形成结节。诊断●散发性甲状腺肿：常在青春期、妊娠期、哺乳期及绝经期发生，甲状腺呈轻中度弥漫性肿大，质地软，晚期可有多发性结节。诊断●地方性甲状腺肿★有甲状腺肿大的地区流行史★发病年龄较早，巨大和多结节性甲状腺肿发病年龄提前，甲状腺多为轻、中度弥漫性肿大，质地软，无血管性杂音，过大可引起压迫症状、咳喘、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑★后期可有结节形成，多结节性甲状腺肿常可出现自主功能亢进，形成结节性甲状腺肿伴甲亢，如摄碘过多可以诱发甲亢，称为碘甲亢。多发性结节也可有压迫症状或向纵膈内发展★结节囊性变或腺瘤变，内出血时突然增大并疼痛；★严重流行区小儿甲状腺肿可伴有呆小病诊断●化验检查：甲状腺功能多正常。Ｔ4正常或偏低，Ｔ3可略高，Ｔ3／Ｔ4比值增高。甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移，Ｔ3抑制试验抑制率＞50％。血清TSH多升高，也可正常，这是甲状腺组织对TSH敏感所致。TRH(促甲状腺激素释放激素)兴奋试验反应低。散发性患者甲状腺摄碘率正常。多结节甲状腺肿者应作甲状腺扫描以鉴别结节性质。鉴别诊断●慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺球蛋白抗体（TGA）和甲状腺微粒体抗体（TMA）明显增高。●甲状腺机能亢进症高代谢症群、血管杂音、Ｔ3Ｔ4均可增高、甲状腺摄碘率高峰提前●甲状腺癌出现结节、结节内出血，迅速增大、甲状腺扫描显示冷结节治疗●青春期甲状腺肿可自行消退，成人每日需碘量为1～3μg／kg，应多食海产品或含碘丰富的食物●替代治疗甲状腺片或左旋甲状腺素（每日60～180mg或25～100μg），疗程均为3～6个月，以维持基础代谢率在正常范围，甲状腺摄碘率24小时约10％，而甲状腺缩小为准，调整剂量。治疗●补充碘剂碘化钾每日10～15mg，或复方碘溶液每日2～3滴，一个月后间隔10日再服，共6～12个月。碘糖丸，每日2～6丸；碘油１mlim，每两年１次，注意碘甲亢。结节性者量宜小，多发结节者及中老年人不主张补碘。●手术：术后防止甲状腺肿大和术后甲减★腺体过大；★有压迫症状，内科治疗无效；★腺体内有结节，疑有癌肿、甲亢者●因药物或食物引起的应立即停用谢谢主要用于治疗甲亢，分为硫脲类，碘化物，放射性碘以及β-受体阻断药。第二节抗甲状腺药历史甲状腺肿形成的机制的研究始于观察到饲以卷心菜的家兔经常出现甲状腺肿，主要是由于卷心菜中有硫氰酸离子的前体。后来发现磺胺脒和苯硫脲可造成甲状腺肿，他们的初始作用是抑制甲状腺激素的合成。一、硫脲类（thioureas)硫脲类甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）硫氧嘧啶类咪唑类甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）【分类】【药理作用与机制】抑制甲状腺激素合成：影响酪氨酸碘化及耦联，对已合成激素无效，改善症状需2～3周、恢复基础代谢率需1～2月。抑制外周组织T4转化为T3抑制免疫球蛋白生成：使血中甲状腺刺激性免疫球蛋白↓而对因治疗。甲硫氧嘧啶口服易吸收、2h达峰、血浆蛋白结合率75%，分布广、以甲状腺居多，可通过胎盘、乳汁中浓度高，肝代谢、肾排出，t1/2约2h。血浆t1/2约6～13h、甲状腺中有效浓度维持16～24h，疗效与每日药量正相关，卡比马唑体内转化为甲巯咪唑。甲巯咪唑【体内过程】【临床应用】主要用于甲亢的治疗甲亢的内科治疗：轻症和不宜手术或放射性碘治疗者。甲状腺手术前准备：减少甲状腺术后合并症及甲状腺危象，但可使TSH分泌增多，使腺体增生，组织脆而充血。甲状腺危象的治疗：大剂量碘剂+大剂量丙硫氧嘧啶【不良反应】过敏反应：常见消化道反应：厌食，呕吐，腹痛粒细胞缺乏症：最严重的不良反应。应立即停药，定期检查血象。甲状腺肿以及甲状腺功能减退孕妇慎用或不用，哺乳妇女禁用。二、碘及碘化物碘在自然界分布广泛，海水、海产品的含碘量高医用：复方碘溶液，又称卢戈氏液（lugol‘ssolution)含碘5%，碘化钾或碘化钠10%。◇小剂量：小剂量碘可预防和治疗单纯性甲状腺肿。在食盐中按1：10000~1：100000的比例加入碘化钾或钠◇大剂量：大剂量碘抑制甲状腺激素的释放，还能拮抗TSH促进激素释放作用，但反复应用可失效。此外,大剂量碘抑制提纯的甲状腺过氧化物酶,影响酪氨酸碘化和碘化酪氨酸耦联,减少甲状腺激素的合成.【药理作用】久用:血中I-↑→抑制碘泵→细胞内I↓→碘泵重新恢复功能→T3T4合成↑→诱发甲亢，所以碘化物不能单独用于甲亢的内科治疗。【临床应用】防治碘缺乏：1996年起实行全民补碘甲亢术前准备：一般在术前2周加碘，可使腺体缩小变韧、血管减少、利于手术进行及减少出血。甲状腺危象：加入10%GS溶液中ivg或服用复方碘，不超过2周，同服硫脲类【不良反应】一般反应：上呼吸道刺激等过敏反应诱发甲状腺功能紊乱，如甲亢、甲状腺功能减退和甲状腺肿。可通过胎盘乳汁排出，孕妇及乳母慎用小结硫脲类药物和大剂量碘的比较药理作用硫脲类药物大剂量碘抑制甲状腺激素的合成抑制外周组织的T4转化为T3免疫抑制作用抑制甲状腺激素释放可使TSH分泌增多，腺体增生，组织脆而充血拮抗TSH作用，使腺体变小，质地变硬甲亢的内科治疗手术前准备（预防术后并发症及甲状腺危象）治疗甲状腺危象（丙硫氧嘧啶）不单独用于甲亢内科治疗手术前准备（预防术中出血）治疗甲状腺危象起效慢，对已合成甲状腺素无效作用强而快，但易复发特点临床应用【药理作用】◇阻断β1受体降低HR,拮抗中枢β受体，减轻焦虑，从而改善甲亢所致的症状◇抑制外周组织T4T3【临床应用】辅助治疗甲亢及甲状腺危象，常与硫脲类合用作术前准备【不良反应】对心血管系统和气管平滑肌等的反应三、受体阻断药131I，T1/28天56天消除99%以上β射线（99%，2mm）几乎完全作用于甲状腺实质细胞而对周围组织损伤较小或无损伤γ射线（1%），可作甲状腺摄碘功能测定。用量过大致甲减儿童、孕及哺乳妇、肾功能不佳者不宜用1月见效。用于不适宜手术、术后复发及硫脲类无效或过敏者。四、放射性碘硫脲类丙硫氧嘧啶β受体阻断剂β受体阻断剂小结大剂量碘大剂量碘学习要求•掌握抗甲状腺药的种类；硫脲类药物、大剂量碘的药理作用、临床应用及不良反应。•熟悉甲状腺激素的药理作用和临床应用；受体阻断药的抗甲状腺作用及应用。•了解甲状腺激素的合成、分泌及其调节、生理作用及机制