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甲状腺功能亢进症延安大学附属医院内分泌科李伟教学目标•熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类•了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制•掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断及治疗原则内容概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗特殊临床表现及类型概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。概念甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症分类甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢桥本甲状腺毒症滤泡状甲状腺癌新生儿甲状腺功能亢进Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%分类非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺素替代治疗异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）分类Graves病(GD)•1835年RobertGraves详细报告•多见于女性，男：女=1：4-6•各年龄组均可发病，发病高峰为20-40岁•临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿四大特点感染应激精神因素遗传基因病因甲亢临床表现突眼月经周期不规律/经期缩短孕期呕吐频繁流产甲状腺或糖尿病家族史紧张易激动睡眠障碍甲状腺肿大便次数增多皮肤潮湿\多汗声音嘶哑吞咽困难心率快\节律不规则不孕消瘦怕热多汗咽痛甲亢甲状腺毒症突眼甲状腺肿临床表现甲状腺毒症突眼甲状腺肿甲亢临床表现循环系统消化系统生殖系统运动系统精神神经系统临床表现（一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现（三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:（八）内分泌：（九）皮肤:一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）甲状腺毒症临床表现--高代谢症群•产热、散热怕热多汗•能量消耗善饥多食•糖IGT、DM•脂CH•蛋白负氮平衡消瘦、乏力•多动•多言•紧张•焦虑•易怒•失眠•注意力不集中•记忆减退•幻想•亚躁狂症•精神分裂症•偶淡漠•抑郁•手、舌震颤•腱反射亢进甲状腺毒症临床表现--精神、神经系统•心动过速：多为窦性•心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞•收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音•心脏增大：心衰•脉压差增大：收缩压↑舒张压↓甲状腺毒症临床表现--心血管系统•排便次数增加•便秘•恶心、呕吐•食欲亢进•厌食、食欲下降•重者肝大、肝功异常、黄疸•脾大甲状腺毒症临床表现--消化系统•甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发•甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩•合并重症肌无力•骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多•增生性骨膜下骨炎甲状腺毒症临床表现--肌肉骨骼系统增生性骨膜下骨炎临床表现_Graves肢端病临床表现_Graves肢端病•闭经•月经减少•阳痿及男性乳腺发育•血PRL、E增高甲状腺毒症临床表现--生殖系统临床表现IGT、DM•原因：1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。3、甲亢又可引起胰岛β细胞损害，导致胰岛素分泌减少4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。甲状腺毒症临床表现--内分泌系统•白细胞总数偏低•周围淋巴细胞绝对值、百分比增多•单核细胞增多•血小板寿命缩短甲状腺毒症临床表现--造血系统甲状腺毒症临床表现--皮肤改变皮肤:皮肤温暖潮湿淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻甲状腺毒症临床表现--淡漠型甲亢甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤---单结节临床表现临床表现眼部表现单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症临床表现临床表现：眼部表现眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超过16mm)眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状瞬目减少(Stellwag征)上睑挛缩(VonGraefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动临床表现：常见的眼部症状•畏光、流泪•复视、视力减退•眼部肿痛、刺痛、异物感临床表现眼部表现单纯性突眼—无症状轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽临床表现眼部表现浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降—眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀，结膜充血水肿—眼球活动受限，严重者眼球固定—眼睑闭合不全临床表现临床表现少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿临床表现胫骨前粘液性水肿实验室检查三大类检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查实验室检查•血清甲状腺激素测定•促甲状腺激素测定•甲状腺自身抗体•甲状腺摄131I率•影像学检查血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目）sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素实验室检查实验室检查症状TSH(mIU/L)FT4显性甲减yes10.0减低亚临床甲减no4.5-10.0正常甲状腺功能正常no0.45-4.5正常亚临床甲亢no0.1-0.45正常甲状腺毒症yes0.10升高甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：TSAb（甲状腺剌激抗体）：临床应用：可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢其他：TPOAb、TGAb实验室检查131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢实验室检查实验室检查24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像实验室检查实验室检查实验室检查-甲状腺CT、MRI•B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检查有一定的优越性•能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等•CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤•MRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节实验室检查同位素显像实验室检查甲状腺毒症的诊断：确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进确定甲状腺功能亢进的原因诊断确定有无甲状腺毒症有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4和FT3检查如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊断为甲状腺毒症当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能诊断甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因临床甲亢的诊断：有甲状腺毒症临床表现甲状腺弥漫性肿大甲状腺结节T3、T4↑TSH↓诊断Graves甲亢：临床甲亢表现或伴有突眼、胫前粘液性水肿触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大TRAb或TSAb阳性诊断Graves甲亢I123orTC99m正常vsGraves结节性甲肿伴甲亢：中老年病人多见临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4↑，TSH↓扫描可见多发热结节或冷热结节，周围或对侧甲状腺组织受抑制或不显影诊断多结节性毒性甲肿(TMG)自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影诊断毒性甲状腺腺瘤(TSA)鉴别诊断甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史甲状腺体征甲状腺摄131I率其他各种原因的甲状腺炎各种原因的甲状腺炎•亚甲炎：•安静型甲状腺炎•桥本甲状腺炎鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓131I摄取↓对激素治疗有特殊效果鉴别诊断安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓131I摄取↑鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似，但甲状腺质地较韧，血清TgAb和TPOAb高滴度，对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起，甲亢一过性，131I摄取降低鉴别诊断鉴别诊断非甲状腺毒症疾病无甲亢症状T3、T4正常TSH正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性单纯性甲状腺肿鉴别诊断无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常神经官能症注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或CT检查甲状腺功能单侧突眼鉴别诊断甲状腺不肿大甲状腺功能正常更年期综合征糖尿病消化系统疾病结核肿瘤心血管疾病一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂治疗治疗方法有三种抗甲状腺药物(ATD)治疗甲状腺大部切除术放射性碘治疗治疗针对甲亢治疗抗甲状腺药物（ATD）治疗碘的摄取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系的催化下完成的甲状腺激素的合成抗甲状腺药物（ATD）治疗抗甲状腺药物（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联抑制甲状腺激素的合成抗甲状腺药物（ATD）治疗硫脲类：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑类：甲巯咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)常用的抗甲状腺药物抗甲状腺药物（ATD）治疗PTU与MMI比较PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，6~8小时给药一次发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘MMI半衰期长，为4~6小时在甲状腺内停留时间长可以每天单次使用抗甲状腺药物—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:①病情轻②甲状腺轻中度肿大③年龄在20岁以下④妊娠甲亢⑤年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备治疗抗甲状腺药物（ATD）治疗短程治疗：6个月治愈率低25~40%长程治疗:≥2年治愈率50~60%,常用的治疗方案初治期减量期维持期疗程甲亢的治疗抗甲状腺药物——使用方法他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h减MMI10mg或PTU100mg每4-8周减MMI5-10mg或PTU50-1