侵入性操作医院感染预防控制(精)

常见的侵入性操作感染的预防措施主要内容简述医院新进展侵入性操作医院感染预防第33－34届美国医院感染年会主题2006改变潮流转向感染预防主题2007蓄势勃发革新感染预防会议要点：医院感染“零宽容”什么是医院感染零发病？一种文化、一种目标、一种态度、一种追求不在认可医院感染有某一基准发病率并满足于这个层面，而要朝林０发病努力对每一例医院感染要认为是不该发生，一旦发生，要进行追因分析每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防医院感染零发病是天方夜谭？相当多的医院感染是可预防的50-75%的导管相关血液感染50%的呼吸机相关肺炎50%手术部位感染60-90%的MRSA引起的感染-，，，，，，。侵入性操作相关感染的危险因素：1、为病人提供的诊疗器械未达到消毒灭菌要求（产家、使用及操作方法、一人一用一操作）2、未严格遵守无菌原则和操作规程（概念不清，消毒不严格，解剖位置不清，局部清毒不到位，管道护理不到位，选择的器械质地材料不当）3、隔离病人未采取相应的隔离措施（感染者与未感染者，不同病种，高度感染者应隔离，留置导尿管的病人未隔离）4、未严格掌握各种侵入性操作的适应症或留置导尿管时间过长。5、病人机体免疫功能下降（小儿本身抵抗力低）6、抗菌药物的应用不当（80%—90%患者使用抗生素菌群失调。二重感染，耐药菌株的产生破坏微生物的平衡）7、病区环境污浊（特别是空调，引起的军团菌感染。一、静脉导管感染的预防对策：由静脉留置导管引起的感染称为静脉导管感染，主要表现为局部感染，发生率为5%常见的病原菌：表皮正常菌群以表皮葡萄球菌、金葡菌等。传播途径：1、主要从皮肤穿刺口进入血管(局部消毒不到位)2、病原体经V导管及各接头进入血管：产品本身不合格，接头处加药等，经常打开接头。3、经输入的液体或药物进入血液循环：药物本身质量，操作不规范，输液管针头反复插入。4、通过血源感染：身体原有病灶。预防对策：1、准确掌握静脉置管规范1）、正确选择V留置导管（软、光滑、对血管刺激性少的材料）2）选择发生感染机会少的部位和方法：上肢下肢，颈部上肢，手背手腕主要选择上肢V，锁骨下V。中心静脉置管选择经外周V→中心V3）严格遵守无菌操作规程，熟练掌握置管技术，做外科置管：外科洗手→戴手套→消毒10cm2的范围。中心静脉置管：洗手戴手套隔离衣，消毒15~20cm2（消毒后待干，足够的剂量）“三足）够”（时间、剂量、范围）重复穿刺必须换针，选择部位远离创面及感染部位（训练专门的输液队伍，尽量做到一针见血）2、做好导管护理：1）妥善固定：透明敷贴。2）保护接头（密闭，尽量少打开，必须打开时要洗手，戴手套）3）保持导管通畅：外周V：0.9%N.s封管，6~8h再冲一次。中心V：肝素封管，10~12h再冲一次。4）采用一次性无菌器械，按规定时间更换输液用物及附件，中心静脉置管敷料更换频率不超过3天，输脂肪乳12小时更换一次，血液24小时内更换。外周静脉置管：同前（为了减少打开接头的次数）5）缩短留置导管的时间：中心静脉置管：7~10天更换（省标）外周静脉：3~7天（省标）WHO：发生感染或不通畅时才更换，不定期更换，有感染征象时立即拔针，减少打开接头的次数，减少感染。做好置管部位的护理：1）落实局部护理：潮湿、感染时更换，减少敷料更换频率，不定期更换，减少打开机会。消毒范围：10cm2范围，穿刺管外露部分8cm洗手、戴手套。中心静脉置管：外科洗手。外周静脉置管：卫生洗手。2）、密切观察全身及局部有无感染症状、体征（红肿、硬结、红瘢、穿刺点向外压有无分泌流出，如有，1cm处剪掉培养）4、防止输入的药液引起的感染1）现配现用，无菌操作，药物质量，脂肪乳剂12小时内输完，血液24小时内输完。提倡使用软包装（无排气管，密闭，减少感染）2）防止输入的药物对血管的刺激：渗透压的调节中心V：1000mmol/L外周V：600mmol/LpH:6.8~7.4K+:40mmol/L使用终端滤器（滤过细菌、真菌、泡沫，0.5mm的膜，孔径0.2微米）5、积极治疗原有感染病灶：1）合理使用抗菌药物；2）增加病人营养；3）调节机体免疫力6、严格掌握适应征二、气管切开（或气管插管）与机械通气相关感染的预防对策。气管切开（或气管插管）与机械通气由于气道屏障被破坏可引起感染。常见病原菌以G-杆菌为主：以铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌、变形杆菌多见，其次为G+球菌：以金黄色葡萄球菌多见。真菌和病毒也常有发生，近几年来下呼吸道感染致病菌正在发生变迁，G+球菌有上升趋势传播途径：定植于口咽部病源体下移（通过误吸），来源于胃、鼻窦、咽喉、口腔。预防对策：1、认真执行呼吸道有关的治疗规范。1）切实落实呼吸道治疗器械的消毒、灭菌：湿化瓶、雾化器等要高水平消毒，密闭干燥保存。吸引器不能共用（用无菌吸引袋最好）2）严格执行无菌技术：要有外科手术的条件，紧急情况下：消毒平面→洗手→手套3）做好管道护理：质地、口径适合吸痰：洗手→戴手套气管内吸痰用物固定，无菌、每班更换、无接触、手套不能接触进入气管的导管，必须用止血钳夹强调无菌技术原则，无接触原则，洗手、戴手套、一人一用、及时更换，根据分泌物的多少决定更换内套管及敷料。4）正确掌握负压吸痰技术，柔软、韧性，管径不超过气管内径的1/2，动作轻柔，由浅入深，分段地吸，不能频繁吸痰，吸引时间小于15秒，3~5分钟再吸，分次分段吸必须更换吸痰管，0.9%NS用一次后倒掉一次，吸痰管用后不要冲洗。吸引器用后消毒必须干燥保存（不要加消毒水。）呼吸机肺炎预防与控制三高三难发病率高诊断难病死率高治疗难医疗花费高预防困难呼吸机肺炎感染控制降低口咽部和上消化道定植经常注意口腔选择性消化道脱污染通气时间较长的病人避免鼻腔插管呼吸机肺炎感染控制防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管的位子调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如：鼻十二指肠、空肠管使用特殊的Ett呼吸机肺炎感染控制VAP预防措施新证据预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30~45度角仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧位23%半卧位5%呼吸机肺炎感染控制VAP预防措施新证据使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除呼吸机肺炎感染控制保护胃粘膜的特征尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，使用不会导致胃液PH升高的药物不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎呼吸机肺炎感染控制4、减少外源性污染合适的手卫生气管内吸引时应保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率呼吸机肺炎感染控制呼吸机管路更换问题同一病人使用的呼吸机其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣及湿化器更换时间不要过于频繁即短于48小时呼吸机肺炎感染控制5、合理使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎呼吸机肺炎感染控制美国目前推荐的预防床头抬高30度每天一次停用镇静剂并评价、是否可以撤机尽量停用应急性溃疡预防用药每6小时用洗必泰冲洗口腔插管气囊上方分泌物的吸引导尿管相关感染的预防对策导管或留置导尿管破坏了尿路粘膜的自然防御屏障，轻者可激惹尿路粘膜，造成粘膜充血、水肿、重者可造成粘膜损伤，严重者可致败血症、菌血症。湘雅医院统计：开放性引流3~4天，70~80%引起不同程度的尿路感染。病原菌：80%为G-杆菌，50%为大肠杆菌。传播途经：1）经尿道口沿导尿管外壁与尿道粘膜之间移行至膀胱2）经引流袋装置及导尿管内腔引流的尿液进入膀胱3）病原体从导尿管未端开口与引流管接头处随尿液进入膀胱4）体内植入生物膜5）通过血液传播预防对策：1、严格掌握导尿及留置导尿管的适应症：尽量避免长期留置导尿管2、准确掌握无菌操作技术及导尿操作规程，认真做好外阴部清洁、消毒由内→外，由上→下3、选择适宜的导尿管：无菌及有效期内使用，硅胶双腔管，操作方法正确，解剖位置要清楚，引流管尽量放在后面，从大腿下面穿过，保证引流位置合理。4、严格认真执行洗手制度，护理不同病人要洗手，换手套，脱手套后要洗手，倒引流液不要求戴无菌手套。做好留置导尿管病人的护理：1）落实尿引流的护理：A、选用无菌一次性密闭引流装置B、尿引流护理时按无菌原则执行C、保持接头的密封性：不要频繁打开接头D、保持尿引流通畅，防止扭曲，长短适宜，低于膀胱位置以下，多喝水，不主张膀胱冲洗（易引起逆行感染）E、及时倾倒储尿袋内积尿，适时更换引流装置：湖南省标准：导尿管1次/2周，有堵塞时立即更换。WHO：尽量不更换，有堵塞时才更换。感染的个体差异很大，取决于尿PH，尿PH小于6.7感染率低于尿PH大于6.8者10倍。导尿管堵塞发生率：尿PH大于6.8者堵塞发生率大于尿PH小于6.7者的10倍。储尿袋内尿液3/4满时便要倾倒，倒尿前要洗手，可戴一次性手套，引流袋更换2次/周，泌尿系感染者隔天更换一次。有血液、脓液1次/日。6）落实会阴部护理，主张抹洗，不要冲洗，用络合碘由内向外抹洗。WHO指出：只要清洁即可，不用消毒剂。7）行床旁隔离，（香港：留置导尿病人住单间）强调洗手的重要，感染病人与非感受染病人的隔离，留置导尿管感染可引起流行。8）观察病人有无泌尿系感受染症状，体征，发现异常及时处理，尿液的性状、颜色、有无发热等症状，早发现早处理。9）积极治疗原有感染病灶，合理使用抗生素，调理机体免疫力，尽早拔管，缩短住院日。当前我国医院感染控制dorightthings（做正确的事）比dothingsright（正确地做事）更重要！当前我国医院感染控制dorightthings（做正确的事）比dothingsright（正确地做事）更重要！