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屈光参差的验光及矫正本文主要通过对屈光参差形成的原因、分类及其症状表现的进行了阐述，表明了屈光参差在屈光不正中很普遍但也和重要。屈光参差要及早发现及早矫正，避免引起弱视和斜视的发生。通过几个验光的实例的介绍，提出了矫正屈光参差的几个原则。关键词：屈光参差，融像，视疲劳，调节，融合功能论文主题：在日常的双眼屈光验光的过程中不难发现，左、右两眼的屈光不正程度完全一样的人非常少，绝大多数人屈光不正都有差别。即使是屈光不正的性质相同、度数接近的患者通过矫正后表现出来的视力状态也不完全一样。总之，屈光参差是验光配镜中一种非常普遍、需要重视的屈光异常现象。为了能对双眼屈光参差进行正确的验光和合适的矫正，从事验光配镜的技术人员必须具有双眼屈光参差方面的专业理论知识和丰富的验配经验，只有这样才能在双眼屈光参差的验光配镜中达到较为理想的效果。一、屈光参差的概述（一）屈光参差的定义：屈光参差又称屈光不等。双眼屈光状态不相等，不论屈光的性质或屈光不正度数的不同，均称屈光参差。双眼球镜或柱镜屈光度的差异1.00D称为生理性屈光参差，双眼屈光度的差异球镜2.50或者柱镜1.50D，因患者能够通过心理上和生理上的调整，克服双眼影像不等带来的视干扰症状，故称为代偿性屈光参差。若双眼屈光度的差异球镜≥2.50D或者柱镜≥1.50D，则会有诱发双眼影像不等带来的视疲劳和视觉干扰的倾向，故称为病理性屈光参差.理论上，双眼屈光度每相差0.25D，双眼视网膜影像的大小就会相差0.5％，如双眼视网膜影像大小相差超过5％，则中枢无法将二者融合，所以2.50D是两眼屈光参差理论上的最大耐受度。-1-（二）屈光参差的分类：1.单纯性屈光参差又称绝对性屈光不等。即一眼为正视，另一眼为近视或远视、散光者，包括单纯近视参差、单纯远视参差、单纯散光性参差。（1）单纯性近视参差又称单纯近视性屈光参差。即一眼为正视，而另一眼为近视者。（2）单纯性远视参差又称单纯远视性屈光参差。即一眼为正视，而另一眼为远视者。（3）单纯性散光参差。即一眼为正视，另一眼有散光。2.复性屈光参差又称相对性屈光不等。即两眼均为远视、近视或散光，但程度不同者。包括复性近视参差、复性远视参差、复性散光性参差。（1）复性近视参差又称复性近视性屈光参差。即两眼均为近视，但相差过大者。（2）复性远视参差又称复性远视性屈光参差。即两眼均为远视，但相差过大者。（3）复性散光参差。即两眼为性质相同的散光，但程度不同。3.混合性屈光参差。即一眼为远视，另一眼为近视，或一眼为近视，另一眼为单纯性散光。4.混合性散光参差。即两眼分别具有不同性质不同度数及轴向的散光。（此种情况比较少）。二、屈光参差产生的因素（一）先天发育因素：由眼轴发育不平衡引起屈光参差：出生时，平均眼轴长为17.9mm，但角膜和晶状体有较强屈光力，这时的平均屈光不正为远视+1.5D,在3岁时，眼轴长为23mm,屈光不正为远视+2.0D，从3~14岁，眼轴长只增加1mm，但伴随角膜和晶状体变扁平，使屈光力和眼轴长之间获得脆弱的平衡，在小孩眼轴增长过程不平衡，即引起屈光参差。不同人的两眼屈光系统的组织发育情况不相同以及眼轴长度发育不平衡，会引起两眼屈光参差。-2-（二）后天发育因素：随着社会的发展，生活水平的不断提高和科技知识的普及，从3岁至18岁的成长发育期，正是学习各种文化知识的黄金时期，在这期间由于学习负担太重，并大量使用电视机、电脑、游戏机等，用眼过度疲劳而产生屈光不正不同，会造成不同程度屈光参差。（三）由外伤、手术、疾病等引起：外伤主要是穿孔性外伤或不太严重的化学伤后引起的疤痕；手术主要是白内障摘除，一只眼白内障摘除后，而另一眼正常，两眼屈光参差可达10.00D以上。白内障手术后，可能造成散光，如果两眼程度不一样，而成双眼散光屈光参差；疾病以角膜溃疡或黄斑水肿等常引起较明显的屈光参差。三、屈光参差的症状（一）双眼立体视觉：轻度屈光参差，一般不影响双眼立体视觉，但屈光参差超过一定程度后，则其一眼可看清目标，另一眼则视物模糊，失去双眼影像融合能力，无法形成立体视觉。理论上认为，屈光参差大于2.50D时，双眼在视网膜上的影像差大于5%，双眼影像发生融合功能丧失，无法形成立体视觉。但实际上，由于人自身存在差异，人可忍受的屈光参差可以达到将近6.0D，还可以形成良好的立体视觉。（二）交替视力：双眼在看物体时，交替地只使用其中的一眼。当双眼的屈光参差较高，而且双眼物像融合已经不可能时，双眼就自行交替使用。眼视力比较好的情况下。如一眼为正视眼或轻度远视，而另一眼为轻度近视，这种患者在看远时，习惯地用正视眼或轻度远视的眼；看近时用近视眼，即为交替视力。具有交替视力的人很少使用调节，也不用集合，因而少有眼疲劳症状，感觉较为舒适。（三）单眼视力：-3-双眼在视物时，无论看远还是看近，都用视力较好、视敏度高的一眼，视力较差、视敏度低的眼易被抑制废弃，形成弱视。这种情况多发生于高度屈光参差时，为了避免或补救屈光不正度数高的眼球不至于发生弱视，必须及早将其屈光度加以矫正。（四）视疲劳：由于双眼的调节幅度是相等的，双眼又不能分别同时进行不同幅度的调节，在有屈光参差时，如一眼获得的像变模糊了，为了将不清楚的像变清楚，并使双眼所获得的像融合产生立体视觉，必然会引起双眼之间的调节产生矛盾和融合像困难，因而经常产生视疲劳。（五）弱视：在1950年，Lyle称屈光参差的程度和弱视程度是一致的,此后的研究否认了这观点，认为屈光参差的程度和弱视深度无关，但弱视程度和屈光参差出现的年龄却有一定的关系，屈光参差发生的年龄越小，弱视程度越深。因此,为了预防和矫治屈光参差性弱视，就必须在儿童早期对屈光度较高的眼进行足够或适当地矫正与训练，尽量控制双眼屈光参差的差别程度，以保持双眼单视功能。（六）斜视：屈光参差本身不会引起斜视。尽管双眼存在着视像不等和像的清晰度不等，一眼的网膜中央区物像可被抑制而产生废用性弱视，但视网膜周边部仍保持融合功能，维持正常眼位。如果屈光参差患者发生斜视，可能有其他因素，如屈光度高的一眼视敏度很低，视力模糊，并通常形成弱视，此时若无适当及时的治疗，弱视眼就会趋于分离而成斜视；这种斜视在近视性屈光参差中更容易发生，称为废用性斜视。近视性屈光参差引起的斜视常是单眼的，弱视的一眼发生外斜。（七）双眼像不等：双眼像不等是双眼的视网膜成像大小不等或形状不同。双眼像差如果超出了正常范围；像传到视觉中枢后，根据其差异程度就会引起一系列的视觉和全身症状。由于其像差大小因人而异，并因客观环境不同有-4-所改变，故症状变化多端。如两眼像的差异太大，轻者引起两眼融像困难；重者不能融像，最终只能放弃双眼单视。一般来说，这种像的差异小于0.25%是感觉不到的，对于双眼单视的融像过程也不会产生任何干扰。如双眼像差为5%将是难以融像的，可使双眼视觉发生困难或根本丧失，则形成双眼复视，临床表现如下：眼痛、眼胀、阅读或近距离细看困难、频繁更换注视目标可诱发症状加重(如驾车等)间歇性交替视等。双眼视觉的功能障碍，如儿童期可发生单眼抑制，成年期发生双眼复视。空间知觉障碍，对目标的空间定位发生错觉，典型者表现为误觉平面目标凹陷凸起或倾斜高畸变。四、屈光参差的验光实例例1.李xx女12岁学生主诉：三个月前发现视力有所下降，但由于长期学习紧张，没有及时验光配镜近来感到上课时，看不清黑板，影响了学习。验光检查：右眼裸眼视力0.3；左眼裸眼视力﹤0.1；经过客观验光和主观验光,屈光度为：R:-1.25DS矫正视力1.0L:-4.75DS矫正视力1.0让患者试戴20分钟，患者感觉右眼看远处物体清楚、舒适。而左眼虽然看远处物体清楚，但眼胀痛伴有头晕现象，并两眼同时看一物体时，视网膜像大小不一，融像困难，不能久戴。调整试戴镜片，经过几次调整为：R:-1.25DS矫正视力1.0L:-4.00DS矫正视力0.6再次试戴，感觉无不适现象。此案例为初次验光配镜的复性屈光参差，通过验光检查，两眼屈光参差量已达3.50DS，矫正后两眼成像大小不一样，融像困难。当双眼完全矫正时，两眼不能同时配戴。当左眼调整到-4.00DS时，矫正视力只有0.6，但已基本达到了正常学习、生活所需的视力，右眼为主视眼，矫正视力正常，不会给工作和学习带来任何困难，所以，两眼配戴这副矫正眼镜，感觉良好。同时建议患者三个月后到店复查视力，对未完全矫正的左眼，在能适应的情况下，加深矫正镜片的屈光度，以求达到完全矫-5-正效果。例2.万xx男21岁大学生主诉：无配戴镜史，在学习和阅读的过程中，经常发现看远时左眼清楚，而看近时右眼清楚，并且感觉到看远不清楚的右眼容易疲劳；而看近不清楚的左眼在学习紧张时，经常胀痛，要求验光配镜。验光检查：右眼裸眼视力0.15；左眼裸眼视力0.4；经过客观验光和主观验光,屈光度为：R:-2.75DS矫正视力1.0L:+1.75DS矫正视力1.0让患者试戴20分钟，患者感觉双眼分别看远近物体都清楚。但同时视物时，视物出现重影，头晕不能久戴。调整试戴镜片，经过几次调整为：R:-2.50DS矫正视力0.8L:+1.25DS矫正视力0.8再次试戴，感觉略有不适，看远看近舒适。此案例为混合性散光参差，两眼参差量已达4.50DS，当两眼处于完全矫正的状态时，近视眼矫正成缩小像，远视眼矫正成放大像，双眼同时配戴完全矫正眼镜，融像较为困难，配戴感到头晕，左眼为主视眼，因此减少对右眼的调整，以调整左眼为主。虽然矫正视力有所下降，但完全可以满足其实力需求，由于年轻人自身调节和集合能力较强，通过一定时间的配戴适应，就会慢慢的清除不适的感觉。同时建议定期复查，视力如有变化，要及时调整眼镜的屈光度。例3.甄xx女45岁教师主诉：有配镜史，现有的眼镜已经使用了三年了，感觉看远处的物体有一些不清楚了，有时出现视疲劳并伴有头晕，进行验光配镜。旧镜光度：R:-3.00DS-1.00DC×180矫正视力0.6L:-5.50DS-1.00DC×180矫正视力0.4验光检查：经过客观验光和主观验光,屈光度为：R:-3.75DS-1.25DC×180矫正视力1.0L:-6.75DS-1.50DC×180矫正视力1.0-6-让患者试戴15分钟，患者感觉双眼视力与以前相比确实清晰不少，但是看近物时不舒服，看地面变形，不敢走路。调整试戴镜片，经过几次调整为：R:-3.50DS-1.00DC×180矫正视力0.8L:-6.50DS-1.00DC×180矫正视力0.8再次试戴，感觉无不适感。此案例为复性近视性屈光参差，通过验光检查，两眼参差量已达3.00DS，由于该患者是一个戴镜历史较长的老近视眼，对屈光参差的适应力和像融能力要比常人要强一些。所以，在不影响矫正视力的前提下，尽量缩小两眼屈光参差度。再有该患者已经45岁，调节和集合能力都有些衰退，要是双眼进行足度的矫正，看近物时势必会不舒适，因此，可适度地降低矫正的视力，以求视近物时舒适。如检查出有老视，应建议其再配副花镜。五、屈光参差的配镜原则12岁以下的儿童配镜原则：针对于这一部分人群，正是开始学习社会知识的年龄段，不管是先天性的或者后天的双眼屈光参差，首先是要通过散瞳检影或常规验光，准确地检查出两眼屈光参差度。12岁以下儿童由于其调节力、适应力强，一般对较高度数的足度矫正都是可以接受。也就是给每只眼都提供了最好的光学矫正，使其视力得到增进，同时大大有利于双眼视觉的形成，对防止弱视至关重要。如果屈光参差较大，首次用框架眼镜完全矫正，感到不适应或两眼视疲劳，则可以先矫正一部分，然后等适应了再逐渐适度加深度数，进行完全矫正。通过实践证明，有些个别儿童的调节和适应力非常强，两眼屈光参差能够适应的完全矫正度达可6.00D。对儿童屈光参差尤其是远视性屈光参差，应及早全部矫正，以避免屈光参差性弱视。儿童双眼视力仍在发育，所以即使低度屈光参差也能导致弱视。又由于外观上并无斜视，常未引起重视而致漏诊。故屈光参差发生的年龄越小，弱视程度就越深。因此，儿童的屈光参差宜尽早发现、尽早全部矫正。青少年配镜原则：针对这一部分人群，正是人生当中学习知识