消化性溃疡病人的护理

消化性溃疡病人的护理定义•消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。流行病学•消化性溃疡是全球性常见病，约有10%的人一生中患过此病。•本病可发生于任何年龄，以中年最为常见，DU好发于青壮年，GU的发病年龄一般较DU约迟10年。•临床上DU较GU多见，两者之比约为3:1，但有地区差异，在胃癌高发区GU所占的比例有增加。•秋冬和冬春之交是本病的好发季节。病因及发病机制防御-修复黏膜侵袭幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药是已知的主要病因防御—修复因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因素黏膜侵袭因素幽门螺杆菌感染--最主要服用NSAID胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃十二指肠运动异常其他：遗传、应激、吸烟病理•消化性溃疡大多是单发，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。DU直径多小于10mm，GU则稍大，溃疡边缘光整，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎性水肿。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破裂则可引起出血。溃疡愈合，黏膜重建后，瘢痕收缩，可使周围黏膜皱襞向其集中。慢性病程周期性发作节律性疼痛春秋易发作、易复发临床表现特点症状腹痛上腹疼痛为主要症状，疼痛多位于上腹中部，偏右或偏左。其他常有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，也可有失眠、多汗、缓脉等自主神经功能失调的表现。GU和DU上腹疼痛特点比较•GUDU相同点慢性周期性疼痛性质病程可长达6-7年，有的长达20年或更长发作-缓解周期性交替，以春秋季发作多见多呈钝痛、灼痛、胀痛、或饥饿样不适，一般为轻至中度持续性痛，可耐受不同点疼痛部位疼痛时间疼痛规律中上腹或剑突下和剑突下偏左常在餐后1小时内发生，经1-2小时后逐渐缓解，至下次餐前自行消失进食-疼痛-缓解中上腹或在中上腹偏右处常发生在两餐之间，持续至下餐进食后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛；部分病人于午夜出现疼痛，称夜间痛疼痛-进食-缓解体征•溃疡活动期可有剑突下固定而局限的轻压痛，缓解期则无明显体征并发症出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大量出血的最常见病因。DU比GU容易发生。常因服用NSAID而诱发。出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者表现为呕血、黑便，重者可出现周围循环衰竭（出血量1000ml可出现循环衰竭），甚至低血容量性休克，应积极抢救。•并发症穿孔是消化性溃疡最严重的并发症，临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型，以急性穿孔最常见。急性穿孔：饮酒、劳累、服用NSAID等可诱发，表现为突发的剧烈腹痛，大汗淋漓，烦躁不安，服用抑酸药不能缓解，疼痛多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌呈板样僵直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。慢性穿孔：指十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称为穿透性溃疡。穿透性溃疡时腹痛规律发生改变，腹痛顽固而持久，常向背部放射。亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎时称之，症状较急性穿孔轻且体征较局限。幽门梗阻大多由DU或幽门管溃疡引起。急性梗阻多为暂时性，随炎症好转而缓解；慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻病人可感上腹饱胀不适，疼痛于餐后加重，且反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食，呕吐后疼痛可暂缓解。严重频繁呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空腹时检查胃内有振水音、插胃管抽出胃液量200ml,是幽门梗阻的特征性表现。癌变少数GU可发生癌变，DU则否。对长期GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者，应怀疑是否癌变，需进一步检查和定期随访。辅助检查•纤维胃镜和胃黏膜组织检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法•X线钡餐检查•幽门杆菌检测•大便隐血试验大便隐血试验持续阳性，应警惕有癌变的可能.处理要点•消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症•（一）消化性溃疡的药物治疗•抑制胃酸分泌的药物•保护胃黏膜药物主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。治疗消化性溃疡常用药物药物种类常用药物常规治疗剂量碱性抗酸剂氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂H2受体拮抗剂（H2RA）西咪替丁雷尼替丁法莫替丁800mgqN或400mgbid300mgqN或150mgbid40mgqN或20mgbid质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑潘托拉唑20mgqd30mgqd40mgqd胃黏膜保护剂硫糖铝枸橼酸铋钾米索前列醇1gqid120mgqid200ugqid•（二）根除幽门螺杆菌治疗•1、根除幽门螺杆菌的治疗方案现多采用一种胶体铋剂或一种PPI加两种抗生素的三联治疗方案PPI或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日（如奥美拉唑40mg/d）枸橼酸铋钾480mg/d（选择一种）克拉霉素500-1000mg/d阿莫西林1000-2000mg/d甲硝唑800mg/d（选择两种）上述剂量分两次服，疗程7日2根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗在根除幽门螺杆菌治疗疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程较理想。3根除幽门螺杆菌治疗后复查在根治幽门螺杆菌治疗疗程结束后至少4周，应进行幽门螺杆菌复查，以保证幽门螺杆菌已被根除（三）NSAID溃疡的治疗对服用NSAID后出现的溃疡，如条件允许应立即停用NSAID，或者应立即换用对黏膜损伤轻的NSAID，如塞来昔布。对停用NSAID者，可予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗；对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗。（四）溃疡复发的预防长期维持治疗一般以H2RA常规剂量的半量睡前顿服，NSAID溃疡复发的预防应常规采用PPI或米索前列醇。（五）外科手术治疗对于大量出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、内科治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡疑有癌变者可行手术治疗。护理诊断疼痛：上腹部痛与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关。焦虑：与担心疾病及治疗效果有关。营养失调：低于机体需要量与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关。知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关。潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变护理措施（一）一般护理1、休息与活动溃疡活动期，症状较重或有上消化道出血等并发症，应卧床休息溃疡缓解期，应鼓励适当运动，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，餐后避免剧烈运动夜间疼痛时，遵医嘱夜间加服1次抑酸剂。2、饮食护理（1）饮食原则定时定量、少食多餐、细嚼慢咽，食物选择应营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物对溃疡病灶的刺激。（2）进食方式定时定量避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律少食多餐少食可避免胃窦部过度扩张引起的促胃液素分泌增加，以减少胃酸对病灶的刺激；多餐可使胃中经常保持适量的食物以中和胃酸，利于溃疡面的愈合。细嚼慢咽以减少对消化道过强的机械刺激，同时咀嚼还可增加唾液的分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。（3）食物选择选择营养丰富刺激性小的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼。脱脂牛奶和脂肪摄取应适量。避免刺激性食物避免生、冷、硬、粗纤维的食物，忌用油炸食品及浓咖啡、浓茶、辣椒、酸醋等强刺激胃酸分泌的食品和调味品。忌用生姜生蒜生萝卜等，以免产生气体扩张胃肠道而致腹胀烹饪方法以蒸、煮、炖、烩、汆等为主，各种食物应切细、煮软。（4）注意进餐情绪避免精神紧张，否则易致大脑皮层功能紊乱，胃酸分泌过多。（5）营养状况监测经常评估病人的饮食和营养状况缓解疼痛•1.休息:避免过分劳累,提供舒适体位,采取分散轻松疗法,必要时卧床.•2.保持室内清洁、安静、舒适.•3.嘱病人遵医嘱按时服药.•4.观察腹痛变化情况,注意呕吐物,粪便等.（二）病情观察1、病情监测观察和了解病人疼痛的规律和特点，并按其特点指导缓解疼痛的方法。如DU表现为空腹痛和夜间痛，指导病人准备抑酸性食物（苏打饼干等）在疼痛时进食，或服用抑酸剂以防疼痛。也可采用局部热敷或针灸止痛。监测生命体征及腹部体征的变化，以及时发现并纠正并发症。2、帮助病人认识和去除病因（三）并发症的护理溃疡并出血的护理(1)平卧位.(2)迅速建立静脉通路.(3)观察脉搏﹑血压﹑出血及尿量.(4)必要时,洗胃(冰盐水)止血.注意有无急性腹痛﹑心率及呼吸变化.(5)必要时,按医嘱准备止血药物使用.(6)口腔护理(7)心理护理(8)饮食护理：a.大量时:禁食b.小量时:温凉流质.消化性溃疡并穿孔的护理(1)立即禁食.(2)迅速建立静脉通路并输液﹑备血.(3)胃肠减压(插置胃管抽吸引流胃内容物).(4)做好术前准备,联系外科,争取6-12h内手术.消化性溃疡并幽门梗阻的护理(1)轻者：流质饮食.(2)重者：a.禁食b.连续胃肠减压.c.静脉补液,每日2000-3000ml,加强支持d.记录24小时出入液量.e.洗胃(3%盐水或2%碳酸氢钠),2次/日.f.定期查血电解质.g.观察呕吐量、性质、气味.h.上述处理无效,应做好手术准备.潜在并发症:癌症⒈密切监测病情,及时通知医生.⒉掌握发生指征：中年，症状顽固，疼痛持久，而失去原来规律，厌食，消瘦，隐血试验持续阳性.⒊若发生,确诊后,争取早期外科手术.（四）用药护理1、碱性抗酸药应在饭后1小时和睡前服用。2、H2RA应在餐中或餐后即刻服用，也可把一日剂量在睡前服用。3、PPI奥美拉唑可引起个别病人头痛，特别是用药初期，应嘱病人用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。4、其他药物硫糖铝片宜在进餐前1小时服用，不能与多酶片同服，以免降低两者的效价。枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，应用吸管直接吸入，部分病人服药后出现便秘或黑便，停药后可自行消失。甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，可遵医嘱用甲氧氟普胺等拮抗。服用阿莫西林前应询问病人有无青霉素过敏史。（五）心理护理1.多与病人交谈、接触,解释、安慰,帮助解除顾虑,增加病人信心.2.优质服务,满足护理需要.3.指导病人放松技巧,保持乐观情绪.4.必要时,遵医嘱使用镇静药物.（六）健康指导1、生活指导向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。2、用药指导指导病人慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等，指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不擅自停药或减量，防治溃疡复发。3、疾病知识指导嘱病人定期复诊，并指导病人了解消化性溃疡及其并发症的相关知识和识别方法，若上腹疼痛节律发生变化并加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。谢谢！