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四、听诊心脏瓣膜听诊区：五个区（重点）1.二尖瓣听诊区正常情况下位于心尖部，左锁骨中线第五肋间处，心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区2.主动脉瓣区：两个胸骨右缘第二肋间为第一听诊区——主动脉瓣听诊区；胸骨左缘第三、四肋间为主动脉瓣第二听诊区（主动脉瓣关闭不全）3.肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间处4.三尖瓣区在胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处听诊顺序：二尖瓣区开始——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣区心脏的听诊内容1）心率：正常心率60~100次/分心动过速：发热、贫血、甲亢、心肌炎、心功能不全、药物影响心动过缓：颅内压增高、甲状腺功能低下、药物影响心律听诊能发现的心律异常最常见的是过早搏动与心房颤动期前收缩（早搏）：偶发早搏频发早搏5次/分联律心房颤动的听诊特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率少于心率（脉搏短绌）心音1、正常心音S1：原理：心室开始收缩，二尖瓣、三尖瓣突然关闭引起的震动产生的意义：标志着心室收缩开始听诊特点：音调低钝，历时较长（比第二心尖长），与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最清S2：原理：心室开始舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣突然关闭引起的震动产生的。意义：标志着心室舒张开始听诊特点：音调高而清脆，历时短，心尖搏动之后出现，心底部听诊最清楚S1、S2的机理、意义、听诊特点是重点S3：心室舒张早期血液自心房急速充盈心室，使心室壁及血液产生震动而形成。通常在心尖部及其内上方听得较清楚2、心音的变化（重点）1）S1增强和减弱的临床意义增强：二尖瓣狭窄；心动过速及心室收缩力加强时（运动、发热、甲亢）减弱：二尖瓣关闭不全，心肌本身疾病（心肌炎、心肌病、心肌梗塞）强弱不等：房颤，室性心动过速，频发室早，2、心音的变化（重点）2）S2增强和减弱的临床意义增强：主动脉瓣区第二心音增强，高血压肺动脉瓣区第二心音增强，肺动脉高压减压主动脉瓣区第二心音减弱，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣区第二心音减弱，肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全3）S1、S2同时增强和减弱的临床意义同时增强：心脏活动增强时同时减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌严重受损和休克等循环衰竭时4）胎心律或钟摆律的意义胎心律心率每分钟120次以上，5）心音分裂（了解）额外心音1、收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音：在胸骨左缘第二、三肋间最响，不向心尖部传导1、舒张期额外心音1）奔马律（病理性的第三心音）舒张早期奔马律听诊特点和临床意义：重点舒张期奔马律2、开瓣音听诊特点和临床意义3）心包叩击音心脏杂音杂音产生的机制:1)血流加速2）狭窄3）关闭不全4）异常通道5）心腔内漂浮物6）动脉瘤杂音听诊（重点）最响部位时期：判断舒张期、收缩期、连续性杂音。舒张期和连续性杂音均为病理性，收缩期杂音则有病理性和功能性。性质：判断吹风样（二尖瓣收缩期）、隆隆样（二尖瓣舒张期）、叹气样（舒张期主动脉瓣）、机器样（舒张期三尖瓣）、乐音样（舒张期主动脉瓣）杂音是什么瓣膜损害。传导：判断什么样的瓣膜损害杂音是局限或向左腋下、颈部、胸骨左缘等方向传导。强度：按Levine6级分级法与体位的关系：什么样的疾病在什么样体位杂音听诊最清楚。功能性和器质性收缩期杂音的鉴别年龄部位性质强度持续时间震颤传导杂音的特点及临床意义收缩期杂音1）心尖部2）主动脉瓣区3）肺动脉瓣区4）三尖瓣区5）室间隔缺损舒张期杂音连续性杂音重点掌握下列常见心瓣膜病的体征二尖瓣狭窄体征二尖瓣关闭不全体征主动脉狭窄体征主动脉关闭不全体征