《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读20120414-sific

2020/4/26Dr.HUBijie12020/4/26Dr.HUBijie1《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU2020/4/26Dr.HUBijie2现代医院感染最重要的问题是－MDRO•多重耐药菌感染，导致：–病死率增加–医疗花费增加–医疗质量和患者安全问题•多重耐药菌感染的预防，有赖于：–感染控制–抗菌药物控制2020/4/26Dr.HUBijie3多重耐药菌感染，既是临床问题，也是管理问题，已经严重影响患者安全和医疗质量管理！医院感染越来越险恶！案例•某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染•某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌•某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌北京XX医院否认暴发超级病菌称因纠纷被造谣•本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级病菌致病员大量死亡”的说法，XX医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。•昨晚10点，XX医院向媒体发表声明表示，网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，长期患心脏病，机体抵抗力弱，4月份在XX医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕…日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡•2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。•9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。•日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。2020/4/26Dr.HUBijie6MDR-AB、CR-AB、PDR-AB，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！2020/4/26Dr.HUBijie8共识主要内容一．概述：共识目的和意义二．流行病学、耐药状况及主要耐药机制三．感染病原学诊断四．感染治疗1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3.不动杆菌感染的抗菌药物选择4.联合抗菌治疗五．主要感染类型与诊治1.肺炎2.血流感染3.颅内感染4.腹腔感染5.泌尿系感染6.皮肤软组织感染7.其他六．鲍曼不动杆菌感染防控2020/4/26Dr.HUBijie9共识推出，千锤百炼•32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与•历时7个多月，召开了12场专题讨论会•《中华医学杂志》权威出版•卫生部行业基金《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》支持•荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验。2020/4/26Dr.HUBijie102020/4/26Dr.HUBijie11一、概述：共识目的和意义具抗假单胞菌和不动杆菌5＋1＋2类药物•抗假单胞菌头孢菌素•抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素•含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）•氟喹诺酮类抗菌药物•氨基糖苷类抗生素•四环素•替加环素•多黏菌素2020/4/26Dr.HUBijie12•多重耐药鲍曼不动杆菌Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB•广泛耐药鲍曼不动杆菌ExtensivelyDrugResistantA.baumannii，XDRAB•全耐药鲍曼不动杆菌PanDrugResistantA.baumannii，PDRAB2020/4/26Dr.HUBijie132020/4/26Dr.HUBijie14二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制革兰阴性细菌构成（190,613株）24.8%16.7%15.8%14.5%5.1%4.0%2.1%1.2%1.2%1.2%13.3%E.coliP.aeruginosaK.pneumoniaeA.baumanniiE.cloacaeS.maltophiliaP.mirabilisE.aerogenesS.marcescensK.oxytocaothers15卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果ICU中GNB分离情况16卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁铜绿假单胞菌呈下降趋势不动杆菌属呈上升趋势嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定53514842473940433836404241282129292826272734313335353778811119101012121201020304050601996199719981999200020012002200320042005200620072008铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率(%)菌株(株)2277433945360013621643670478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株(株)2277433945360013621643670478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），已成为我国医院（尤其ICU）内感染的重要病原菌！2020/4/26Dr.HUBijie21SICU64例VAP病原谱构成（2003～2005年复旦大学附属中山医院）病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5铜绿假单胞菌714.9714.9其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8大肠埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催产克雷伯菌12.112.1阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.147100HAP的常见致病菌18.616.114.48.86.44.73.43.41.616.10.75.805101520北京、上海和广州6所大学教学医院回顾调查HAP的病原构成（N=562例HAP患者）胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2期:112-6.2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）标本种类总株数不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）脑脊液+无菌体液2410180（7.2）168（6.7、93.3）伤口脓液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染•对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MOHNARIN,201002040608010053AntimicrobialResistanceofA.baummanii(n=18,892)25卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.30102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗菌药物耐药率（％）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2020/4/26Dr.HUBijie272005-2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年耐药状况•头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%•米诺环素次之为31.2%•亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制•产生抗菌药物灭活酶–β-内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β-内酰胺酶；–氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；•药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16SrRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；•药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。2020/4/26Dr.HUBijie30鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷