特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表姓名性别出生日期照片粘贴并盖体检单位公章身份证号家庭住址联系电话作业种类作业项目工作单位邮政编码既往病史□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥□美尼尔氏症□癔病□震颤麻痹□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚末戒除□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况本人签字以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”身高（cm）心律血压视力左眼裸视听力左耳矫正右耳右眼裸视辨色力矫正躯干上肢左上肢右上肢颈部下肢左下肢右下肢体检结论负责医师签字：体检单位公章年月日