45糖尿病肾病

糖尿病肾病目录糖尿病是终末期肾病（ESRD)最重要的原因糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗慢性肾脏病(CKD)的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过3个月:肾脏受损的标志(一个或更多)•白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]•尿沉渣异常•由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常•组织学检测异常•影像学检查有结构异常•有肾脏移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)CKD分期肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素LevevASetal:AnnInternMed2003,139:137-141危险因素定义实例易感因素对肾脏损害的易感性老年，CKD家族史，肾脏质量下降，低出生体重，美国少数民族，低收入开始因素直接引起肾脏损害DM，HT，自身免疫病，系统感染，泌尿系感染，尿路结石，药物毒性进展因素发病后，引起肾脏损害加重，肾功能下降加速大量蛋白尿，高血压，DM血糖控制不佳，吸烟ESRD使肾衰竭发病率、死亡率增加低透析量，临时血管通路，低血浆白蛋白，晚期进入DM:糖尿病HT：高血压CKD：慢性肾病ESRD：终末期肾病美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查研究对象：年龄≥20岁的2型糖尿病患者，n=1462KoroCE,etal.ClinTher;2009.31:2608-2617CKD40%3期CKD64%中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103糖尿病：ESRD最常见的病因透析的首要原因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预测95%可信区间19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析患者数（千人）透析患病人数逐年上升对糖尿病和非糖尿病所致ESRD发病率和患病率增长的预测USRDS:2003ADR.AJKD42(Suppl5):S55,2003198019902000201020202030050100150200250300发病率患者数（千人）糖尿病其他19801990200020102020203002505007501,0001,2501,500患病率糖尿病其他患者数（千人）目录糖尿病是ESRD最重要的原因糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗关于糖尿病肾脏疾病传统概念：糖尿病肾病Diabeticnephropathy，DN2007年K/DOQI指南的新概念：糖尿病肾脏疾病Diabetickidneydisease，DKD糖尿病肾小球病Diabeticglomerulopathy，DGNationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182尿白蛋白排泄异常的定义由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值分组单一时间点样本(mg/g肌酐)24h尿样本(mg/24h)一定时间段内的尿样本(ug/min)正常＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200糖尿病肾脏疾病(DKD)DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加：(1)微量白蛋白尿,白蛋白中度升高，目前认为这一现象与肾功能稳定但大量白蛋白尿和肾衰发生风险增加相关(2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾小球滤过率(GFR)进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关NDRD非糖尿病肾病(non-diabeticrenaldisease，NDRD)回顾性研究：8%-81%小样本前瞻性研究：20%-30%1.EberhardR,StephanRO.Nephropathyinpatientswithtype2diabetesmellitus.NEJM,1999,341(15):1127-1133.2.EberhardR.Diabeticnephropathy.SaudiJKidneyDisTransplant,2006,17(4):481-490.不典型糖尿病肾损害不典型糖尿病肾损害---意大利的Fioretto等肾小球轻微病变基础上，又包含以下任意一项：①严重的肾小管间质病变②严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变③系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25％1.FiorettoP,MauerM,etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.2.李学旺,李航.中华肾脏病杂志,2008如何解读尿白蛋白排泄的异常只用白蛋白尿的排泄诊断DKD的局限在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断DKD尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期DKD微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有肾脏损害的病理学证据由于总人群的糖尿病患病率高，部分患者可能患有其他类型CKD其他病因引起的诊断线索KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-154无视网膜病变GFR低或迅速降低蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征顽固性高血压ACEI/ARB治疗2-3月GFR下降30%国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能血清肌酐(sCr)水平估算的肾小球率过滤(eGFR)根据GFR进行CKD分期每年监测一次*尿白蛋白/肌酐比值每年监测一次1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.男性eGFR(ml·min-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179女性eGFR(ml·min-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年龄-0.179sCr单位：mg/dL*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常目录糖尿病是ESRD最重要的原因糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗进展和逆转：CKD防止新概念ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis2009ComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureCKDdeathComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureDeath糖尿病肾病肾脏病进展的防治糖尿病肾保护及治疗四原则MiyataT.NephrolDialTransplant2006;10:1–4肾脏疾病进展的促进因素降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常调整血脂停止吸烟、减肥、锻炼高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过饮食蛋白的供应长期糖尿病继发性甲状旁腺机能亢进脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症)蛋白尿代谢性酸中毒早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43研究对象•N=121395•年龄≥18•T2DM合并CKD•回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性•早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡GargRetal:DiabetesManagementintheKidneyPatient.MedClinNAm97(2013)135–156严格控制血糖与肾脏病预后糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在1和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟DN和减缓DN的发展速度在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确CKD3-5期的CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，3-5期CKD患者个体化的控制血糖是明智的JunM,etal:ContribNephrol.2011;170:196-208.doi:10.1159/000325664.Epub2011Jun9CKD患者低血糖比高血糖的危害更大——加重肾功能不全内分泌学(廖二元主编)急性低血糖减少约22％的肾血流肾功能不全肾小球滤过降低19％不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表控制血压HopkinsKetal.ClinJAmSocNephrol2009;4:S92–S94糖尿病患者，GFR为50ml/min若收缩压为160mmHg平均每年GFR丢失约为12-14ml/min/yr大约4-5年后透析治疗若收缩压低于130mmHg平均每年GFR丢失约为2-5ml/min/yr10-20年内不需要透析治疗BP与GFR下降的关系9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r=0.69;P.05未治疗高血压140/90130/85降压与肾脏保护的关系—降压治疗新观点血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏降压水平的一致可带来相似的肾保护系统血压的降低可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生血压达标的前提下进一步降低血压可更多获益血压的下降比降压药物的种类更为重要特殊的药物对特殊的高血压有好处联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多蛋白尿形成的机制肾小球内囊压力肾小球通透性高血压伴糖尿病状态下，肾脏自调能力下降，使收缩压与肾小球内压成正相关Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S1036090120150180210240平均动脉压(mmHg)正常肾脏高血压失代偿或糖尿病高血压代偿期肾血流(变化率%)15010050高血糖RAS激活与足细胞损害糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋，直接、间接(ROS)造成内皮、足突细胞病变导致蛋白尿以及全身内