日本《胃癌治疗指南》(第 3 版)读后感

日本《胃癌治疗指南》（第3版）读后感詹友庆孙晓卫日本胃癌学会是日本具有世界领先水平的最权威的胃癌研究机构，它具备完整的临床、科研以及继续教育能力，是一个日趋完善的循证医学体系。《胃癌处理规约》（下简称规约）和《胃癌治疗指南》（下简称指南）是日本胃癌学会的主要产品。1962年6月日本胃癌研究会编辑的第1版《胃癌处理规约》发行，使胃癌的诊治有了共同的基准和规则。2001年3月发行的第1版日本《胃癌治疗指南》，是针对消化系统癌症的最早治疗指南，其初衷是为医生和病人提供可选择的适宜的治疗方针和方法。由于指南在日常诊疗中的重要作用和价值，2004年进行了第2版修订，有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊治的标准化、规范化。2010年10月，第3版指南与第14版约规同时诞生。第3版指南更加体现与时俱进的治疗理念和治疗方法，成为具有时代特色的先进的胃癌治疗标准和规范。第3版指南仍然是以胃癌进展程度为依据选择治疗方法，也就是按照肿瘤的临床分期确定治疗方案。但第3版指南中最大的亮点是按第14版规约中废止了第13版规约中的解剖学N分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于TNM分期的根据淋巴结转移数目确定的N分期方法。取消第1站、第2站淋巴结等概念，制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的D1/D2清扫手术，使规约和指南与国际接轨，使日本胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，从而提高胃癌治疗的整体效果。我国和日本同属东方国家，第3版指南，无疑是我国从事胃癌医、教、研工作者的一份重要1参考资料。指南由治疗方法、资料和参考文献三部分组成。治疗方法是指南的核心。资料部分，重点是在对研究性治疗的解说。为了帮助读者，尤其是非肿瘤专业的读者能更好了解和应用第3版指南，使我国胃癌的诊治日趋规范，现作如下解读，谨供参考。1.方法简明，便于实施本指南开门见山地推出治疗方法的种类及适应症。它包括治疗方法选择流程图，不同分期相应的治疗方法及临床研究性治疗方法。（1）治疗方法选择的流程图又分[治疗前]和[手术后][治疗前]胃癌M0M1cT1cT2/T3/T4acT4bcN0cN+cT1a(M)cT1b(SM)分化型2cm以下UL（-）YesNo分化型1.5cm以下YesNoEMRESD胃切除D1郭清胃切除D1+郭清标准手术D2郭清胃切除合并切除D2郭清化疗放疗姑息手术支持治疗2[手术后]p-Stagelp-Stagell,lll(pTl及T3（SS）/NO除外)p-StageIV随访观察辅助化疗化疗；支持治疗根据治疗前和手术后的流程图，胃癌治疗方法的选择非常明确，胃癌的治疗决策过程十分清楚，给人条理分明，思路清晰的感觉。即使是对病人和非专业医师也一目了然。既有利于专业医师组织临床治疗，也有助于医师和患者利用这些路线图进行成功的交流。（2）不同分期的胃癌治疗指南以表格形式列出不同分期的胃癌常规的相应治疗方法推荐(请参阅第3版指南表2)StageIA(T1a-MN0、T1b-SMN0)的治疗胃镜下的粘膜切除（EMR）、胃镜下的粘膜下层切除（ESD）与缩小手术D1、D1+N0.8a、9是主要选择。EMR的适应证为粘膜内癌、组织学为分化型、小于2cm、不伴有溃疡的病变。ESD主要针对①ul(－)、分化型粘膜癌；②ul(+)、分化型、小于3cm粘膜癌；③ul(－)、未分化型、小于2cm粘膜癌；④分化型、SM1癌、小于3cm。除此以外，主张缩小手术，可选择如保留迷走神经和幽门的手术及腹腔镜切除术。StageIB（Tla-MN1、Tlb-SMN1、T2-MPN0）治疗Tla-MN1、Tlb-SMN1的原发癌灶小于2cm时主张D1+N0.8a、9，但原发灶大于2cm或T2-MP时均采取D2标准的淋巴结清扫手术。；pStageⅡpStageⅡA（Tla-MN2、Tlb-SMN2、T2-MPN1、T3-SSN0）3B（Tla-MN3、Tlb-SMN3、T2-MPN1、T3-SSN1、T4a-SEN0）pStageⅢA；（T2-MPN3、T3-SSN2、T4a-SEN1）的治疗化疗。pStageⅢB（T3-SSN3、T4a-SEN2、T4b-SIN0、T4b-SIN1）；PStageⅢC（T4a-SEN3、T4b-SIN2、T4b-SIN3）的治疗选择D2标准手术或扩大手选择D2标准手术治疗，术后进行S-1辅助术（合并脏器切除或D2以上淋巴结廓清），术后采用S-1辅助化疗。PStageⅣ（任何T/N，M1）的治疗支持治疗。PStageⅣ的化学疗法将作为日常诊疗方法应用。对于无法切除的癌、再发胃癌的临床研究资料显示，TS-1比5-Fu显示出非劣效（JCOG9912）。另外SPIRITS试验对不能切除和再发胃癌的CDDP+TS-1较之TS-1显示出明显的生存优势。上述两项工作在第3版中被规定为常规治疗。（3）临床研究性治疗方法上面所说的治疗方法是目前常规治疗中的推荐方法。下面介绍的治疗方法仅仅是尚在研究中的新疗法，需收集大量临床研究数据以判断其可行性。因此，必须在治疗前向患者充分说明理由，并征其知情同意的情况下方可选择以下治疗手段。1）2）3）4）5）针对早期胃癌的ESD（扩大适应症）腹腔镜辅助胃癌根治术局部分段切除术前辅助化疗未包括S-1的术后辅助化疗。化疗、姑息性手术、放射治疗、46）7）8）9）术前放化疗术后放化疗非治愈性手术（减瘤术、姑息手术）温热化疗2.定义明确、具体实用手术是根治可切除胃癌的主要治疗手段。（1）手术方式可分为根治性手术和非根治性手术。1）根治性手术又可分为标准手术与非标准手术。以根治性切除为目的及标准所进行的手术称为标准手术,其要求切除2/3以上胃及D2淋巴结清扫术。根据不同病变改变相应切除范围以及淋巴结清扫范围的手术称为非标准手术,包括缩小手术及扩大手术。缩小手术：切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要求的手术术式，如D1、D1+等。扩大手术包括合并切除其他脏器的扩大联合切除术和D2以上扩大的淋巴结清扫术。2）非根治性手术：对无法根治的病患者进行的手术。依据目的不同又可分为减瘤手术和姑息手术。减瘤手术（RedactionSurgery）指对存在非治愈因素（如已有不能切除的肝转移或腹膜转移等），并且无出血、狭窄、疼痛等肿瘤相关症状的病患所进行的胃切除术。其治疗目的为降低体内肿瘤负荷，延缓症状出现或死亡，但尚无明确临床证据。目前，日韩正联合实施一项临床研究（JCOG0705）对化疗与减瘤术进行比较。姑息手术（PalliativeSurgery）指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术。对于因肿瘤而导致的狭窄或持续性出血，可安全性胃切除的病例可行姑息性胃切除术，而对于切除5困难等较危险的情况则应行胃空肠吻合等短路手术。短路手术中，有研究报告，与简单的胃空肠吻合术相比，将胃体部分或完全离断从而将病灶空置的胃空肠吻合术疗效更好。（2）胃的切除范围针对胃癌进行手术的胃切除范围主要包括：①全胃切除术；②远端胃切除术（通常切除胃的2/3以上），③保留幽门胃切除术（保留胃的上1/3；④近端胃切除术；⑤胃分段切除术；⑥胃局和幽门前定3.4cm范围的胃）部切除术；⑦非切除手术（吻合术、胃造瘘术、肠造瘘术）。胃切除范围的决定原则：以根治为目的的手术中，决定的切除范围需保证切缘到肿瘤边缘具有足够的距离。术中务必保证以下切缘距离（食道浸润癌不遵循此限制）：T2以上局限性的肿瘤需3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以明确。标准手术通常选择全胃切除术或远端胃切除术。对于贲门到肿瘤上缘距离不足5cm的T2以上的肿瘤及不足3cm的T1期肿瘤，应选择全胃切除术。另外对于因胰浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤必须行全胃切除术。远端胃切除术适用于除此以外的其他T2以上胃癌。对于TI期肿瘤，在内镜活检明确肿瘤边缘后，可考虑下述缩小范围的手术（为保证足够的切缘应在内镜下进行标记）。而诊断cN+的情况则应行标准手术。保留幽门胃切除术：下缘距幽门环4cm以上的胃中部的TI肿瘤。近端胃切除术：胃上部的TI肿瘤，保存1/2以上的胃。6胃分段切除及胃切除术仍为研究性手术。（3）淋巴结精扫从本版开始，根据不同胃切除术或采用D1/D2定义淋巴清扫范围。全胃切除术D1：No.1-7；D2：D1+No.8a，9，10，11，12a。对于食道浸润癌，需追加清扫No.110组淋巴结。需追加清扫No.19，D1D220，110，111组淋巴结。远端胃切除术D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7；D2:D1+No.8a，9，11p，12a保留幽门胃切除术D1：No.1，3，4sb，4d，6，7；D2：D1+No.8a，9，11p近端胃切除术D1：No.1，2，3，4sa，4sb，7；D2：D1+No.8a,9,10，11。对于食道浸润癌，D1追加No.19，20组淋巴结，D2追加No.19，20，110，111组淋巴结。淋巴结清扫的适应症cTI期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故而其清扫范围原则上为D1清扫术，T2以上肿瘤原则上应行D2清扫。D2以上范围清扫：扩大清扫的意义尚不明确。预防性No.16组淋巴结清扫的意义已是被日本的RCT（JCOG9501）结果予否认。对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫No.10，11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论。目前JCOG0110试验正在对其进行探索（病例入组结束，随访观察中）。对于浸润胃上部大弯的癌进行的根治性手术，最好行切除脾的完全清扫术。7对于胃下部癌，尽管在第14版规约中No.14v组淋巴结仍属于第2站淋巴结，但是其转移率及阳性病例生存率均较低，本版开始，D2淋巴结清扫范围中不再包括No.14v组淋巴结。但对于No.6组淋巴结可疑转移的远端胃癌患者，尚不能否认本组淋巴结清扫效果。因此，清扫了No.14v的情况可记录为D2+No.14v以备将来分析。另外，从第14版胃癌处理规约开始No.13组转移被定义为M1。但在发生十二指肠浸润的胃癌患者中No.13组转移仍长期生存的患者并不鲜见，因此D2+No.13也是可供选择的方案。（4）其它1）迷走神经保留手术有报道称保留迷走神经前支（肝支）及后支（腹腔支）可减少术后胆石症的发生，减少腹泻次数以及促进术后体重减轻的早期恢复等，从而改善患者的生活质量。PPG中应尽力保留幽门功能。2）T3（SS）以上分期的肿瘤的标准根治术常规需要切除大网膜。对于T1/T2的肿瘤从胃大网膜动静脉3cm以上部分离断切除即可。3）网膜囊切除术对于肿瘤侵透胃后壁浆膜的病例，切除网膜囊有可能达到切除网膜囊内微小种植病灶的目的，但尚无高级别证据证明其对于预防腹膜复发有益。由于可能造成血管或胰脏损伤，至少对于T2以下的胃癌患者最好不进行此项手术。但是，有小型的随机对照试验报告对于浆膜浸润性胃癌，网膜囊切除术可改善预后，该问题仍处于多中心大规模随机临床试验的起步阶段。4）扩大性联合切除8指对于肿瘤直接浸润胃周脏器，联合切除相关脏器可达成根治性切除的情况下进行的手术。5）侵犯食管下部的处理方法对于食管浸润3cm的病例，经膈肌手术已成为标准术式（JCOG9502）。如存在上述范围以上的食管浸润，如可能达到根治性切除则应考虑开胸手术。6）腹腔镜辅助手术随着手术器械的进步，近年来对早期胃癌患者试行开展的一种手术方法。相比于开腹手术，具有手术侵袭性低、创伤小及术后疼痛轻等优点。但其要求手术技术熟练，且安全性、远期预后等情况尚无明确的相关临床证据。对于早期胃癌，仍是研究性的治疗手段。（4）化疗目前对于不可切除及复发性胃癌的化疗方案有了一定的发展，某些方案可使肿瘤明显缩小。但是在现阶段，依靠化疗完全治愈肿瘤仍然十分困难。国内外临床试验的中位生存时间（MedianSurvivalTime,MST）约为6-13个月。延缓肿瘤进展以及延长生存期，是当前的治疗目标。通过对PS0-2病例中不使用抗癌药物的对症治疗（BestSupportivecare,BSC）组、化疗及观察组进行比较研究发现化疗可延长病