10--第八章-尿的生成与排出

第八章尿的生成与排出（重点章节）碧江区中等职业学校张昕炜新课导入一日，肾内科-病房里清晨查房，发现2床患者昨天突然出现了血尿，5床的患者这两天持续出现了大量的“泡沫尿”，这些情况让科室的管床医生和护士都十分的紧张，随后组织科室全体医护人员集中讨论。1、什么是“血尿”？大量“泡沫尿”代表了什么意义？2、正常人的尿中带血吗？正常人为什么不会出现“泡沫尿”？1.血尿：是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞；轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。2.“泡沫尿”：代表尿中含有蛋白质。3.正常人尿中不带血。也不会有蛋白质。4.为什么，正常人不会出现“泡沫尿”？是因为滤过膜的电学屏障，阻挡了蛋白质的逸出，其中的奥秘让我们在本章内容中揭晓。第八章肾的排泄（目录）第一节尿生成的过程第二节尿生成的调节第三节尿的浓缩和稀释第四节尿液及其排放教学目标（重难点）1、熟记：试述排泄的定义（名解）。2、熟记：影响肾小球的滤过及影响肾小球滤过的因素。【试述尿生成的三个环节和两大过程；简述尿的排出途径。】3、熟记：肾小管和集合管的重吸收物质。4、熟记：影响肾小管、集合管重吸收和分泌的因素。5、熟记：正常尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？6、何谓渗透性利尿？水利尿？7、抗利尿激素(ADH)和药物利尿作用的部位？思考题1.在近端小管葡萄糖是如何被重吸收的？其特点是什么？2.为什么糖尿病患者会出现糖尿和多尿症状？3.简述尿生成的过程。4.简述髓袢升支粗段重吸收的特点，并阐明尿浓缩的关系。5.影响尿浓缩与稀释的因素有哪些？6.简述尿浓缩与稀释的过程。7.一次大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不同？概述：1.排泄的概念:物质代谢的过程中，机体将终产物、异物以及过剩或有害的物质，经血液循环由排泄器官排出体外的过程，称排泄。（名解）〔是新陈代谢的最后一个环节。〕2.排泄器官:呼吸系统：排出CO2、H2O及挥发性药物等。消化道：排出铅、汞、胆色素、无机盐等。皮肤：排出H2O、NaCl、KCl、尿素、尿酸等。肾→以尿的形式排出大量代谢产物和过剩的物质。肾排出物种类多、数量大。通过排泄功来调节体内、外的水、电解质及酸碱平衡，对维持内环境的稳态着重要作用。3.肾还有内分泌功能，可分泌促红细胞素和肾素、促红细胞生成素、前列腺素等多种激素。补充复习组织胚胎学知识肾的结构特点(一)肾单位和集合管肾单位：是肾的基本机能单位，每个肾单位包括肾小体和与之相连的肾小管。集合管：在尿生成过程中起重要作用；(它与肾单位共同完成泌尿功能)。(复习)肾的功能解剖(一)肾单位肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢远端小管远直小管远曲小管近直小管近曲小管细段入球微动脉出球微动脉血管球肾小囊壁层近曲小管图4肾小体模式图血管极尿极肾小体集合管（髓质）（皮质）近端小管远端小管细段皮质肾单位髓旁肾单位图3肾单位模式图第一节尿生成的过程重点与难点重点：尿生成的3个环节；肾小球滤过功能；肾小管和集合管的重吸收。肾小管和集合管的分泌功能。难点：影响肾小球滤过的因素；有效滤过压；影响重吸收的因素；几种主要物质分泌的部位。滤过--重吸收--分泌一、肾小球的滤过功能肾小球的滤过（名解）:“是指血液流经肾小球时毛细血管时，血浆中（除蛋白质外）的水、无机盐和小分子有机物经过滤过膜进入‘肾小囊腔’形成原尿的过程称为肾小球滤过。(与血浆基本相同)”第一节尿生成的过程“肾小球滤过的过程是在肾单位和集合管中进行的。包括三个相互联系的环节：肾小球的滤过；肾小管和集合管的重吸收；肾小管和集合管的分泌。”血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)成分血浆原尿终尿浓缩倍数水9009809601.1蛋白质80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5尿酸0.020.020.525.0尿素0.30.320.067.0肌酐0.010.011.5150.0氨0.0010.0010.4400.0肾小球滤过三要素：肾血浆流量-滤过膜-有滤过压（一）肾血流量--滤过的前提每分钟两肾所生成的原尿量-肾小球滤过率（名解）。正常值：125ml/min每日滤过原尿量达180L肾的血供十分丰富，肾动脉压也较大。正常情况下，流量稳定，所以，滤过率的大小还取决于后面的两个因素：滤过膜、有效滤过压。（二）滤过的结构基础1.滤过膜的结构组成:（从内--向外）(1)毛细血管内皮细胞层：可阻止血细胞通过〔50~100nm〕三层：(2)基膜：水和溶质通过〔有网孔4~8nm〕；(3)裂孔膜：外层〔即肾小囊脏层4~14nm〕限制蛋白质通过。上述三层结构构成机械屏障①。“各层覆盖一层带负电荷的酸性糖蛋白，能阻止带负电荷的蛋白质通过，起着电学屏障②作用。这两道屏障，使滤过膜对血浆成分的滤过有严格的限制，从而对原尿的成分起着决定性作用。2.滤过膜的通透性滤过膜的组织结构特点决定了其通透性而，物质能否通过，取决于物质分子大小和所带电荷。1.血浆中分子量不超过70000的物质均可自由通过滤过膜，（如水、Na+、尿素和葡萄糖等）。2.血红蛋白（64000），可与血浆触珠蛋白结合成复合物，不能滤过。3.“白蛋白”分子量为69000，因带负电荷不能通过电学屏障。所以，原尿中几乎没有蛋白质。”肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，出现蛋白尿。肾小球的滤过滤过：指血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。(三)有效滤过压（滤过的动力）肾小球有效滤过压是滤过的动力，同组织液生成相似；动力与阻力之差值。有效滤过压=促进原尿生成的力量–阻止生成的力量=（肾小球毛细血管压+囊内胶渗压：后者因蛋白含量极低可忽略不计)—（血浆胶体渗透压+肾小球囊内压)代入数值即=45–(25+10)=45-35=10mmHg（入球小动脉端）。1.肾小球毛细血管血压（压力高）：因为，肾A直接发自腹主A，入球小A粗短、出球小A细长，两个原因使该毛细血管血压比组织毛管压高，约45mmHg。从入球---到出球小A两端血压几乎相等。有效滤过压肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管血压+囊内胶渗压0）－（血浆胶体渗透压＋肾小囊内压）出球端有效滤过压=45–(35+10)=45-45=0mmHg≤0无滤液生成肾小球有效滤过压示意图有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）特点：①正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质未滤出）。特点：②正常时，出球段一般无滤出，故为滤过的贮备段。入球端有效滤过压=45–(25+10)=10mmHg＞0有滤液生成2.血浆胶体渗透压（阻力）（逐渐升高至35mmHg）血浆胶体渗透压，是肾小球滤过的阻力。在血液从入球到出球的过程中，随着水和小分子物质的不断流出，血浆蛋白被浓缩，血浆胶渗压由25升到35mmHg。3.囊内压（阻力）（比较稳定）囊内压是肾小球滤过的阻力。---是囊内的原尿对囊壁的侧压力，约为10mmHg。最后结论：入球小A端有效滤过压=45–(25+10)=45-35=10mmHg。出球小A端有效滤过压=45–(35+10)=45-45=0mmHg。该结果表明，在入球小A端原尿生成最多；从入球小A端到出球小动脉端，由于血浆胶渗压(即阻力)逐渐升高而致有效滤过压递减，原尿生成量减少，到出球小动脉端是有效滤过压为零，故此处已无尿生成。影响因素滤过率的变化①滤过膜滤过膜的孔径↑滤过率↑（血尿）滤过膜带负电荷↓滤过率↑（蛋白尿）滤过膜面积↓滤过率↓（肾炎）②有效滤过压毛细血管血压↓滤过率↓（大失血）血浆胶体渗透压↓滤过率↑（快速大量输液）囊内压↑滤过率↓（结石、肿瘤）③肾小球血浆流量↓滤过率↓（中毒性休克）（四）影响肾小球滤过的因素二.肾小管和集合管的重吸收功能概述：原尿进入肾小管后称为小管液，开始重吸收。重吸收的概念：小管液中的物质经过肾小管和集合管时，其中大部分水和溶质被管壁上皮细胞选择性重吸收回血液的过程，称肾小管和集合管的重吸收。原尿125ml/min；180L／每24h，而终尿仅为1.5L左右。这表明原尿中约99%水和溶质被选择性重吸收，1%为终尿排出(1.5L／日)体外。〔表8-2--见此后表〕原尿量与终尿量不一样，成分也不一样。肾小管与集合管的转运功能-分泌和排泄作用。●分泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔的过程。●重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)成分血浆原尿终尿浓缩倍数水9009809601.1蛋白质80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5尿酸0.020.020.525.0尿素0.30.320.067.0肌酐0.010.011.5150.0氨0.0010.0010.4400.0●重吸收和分泌的依据：比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：蛋白质、葡萄糖原尿中有→终尿中无(=重吸收)；肌酐、氨原尿中微量→终尿中大量(=分泌)。比较原尿与终尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d终尿量=1-2L/d（一）重吸收部位和特点1.重吸收的主要部位肾小管各段和集合管都有重吸收功能，结构各不相同，其重吸收功能也各有特点。(1)近端小管是重吸收的主要部位近端小管重吸收功能最强，是重吸收的主要部位。因为面积大(达60m2)，通透性大，上皮C内线立体多、酶多，钠泵多，所以，重吸收量大、种类多，不受控制。GS、AA、大部分的水和Na+、CI-等物质均在此处被重吸收；其余的水和无机盐等分别在肾小管其它各段和集合管被重吸收，仅少量随尿排出。(2)少部分在远端小管、集合管被重吸收远端小管和集合管虽然重吸收的量较少〔30﹪〕，但可受多种因素的影响和调节，因而对调节机体水、盐平衡、PH平衡具有重要作用。”2.重吸收的方式--两种：（1）主动重吸收指小管上皮细胞逆浓差或电位差的转运；需耗能。如GS、AA、Na+、K+、Ca+、都属主动重吸收。（2）被动重吸收是顺浓差或电位差、并借助渗透的转运、不耗能。如CI-、HCO3–位尿素、水等主要是被动重吸收。3.重吸收的特点（1）选择性“肾小管对各种物质重吸收的能力不同。凡是对机体有用的物质，如GS、AA、Na+和HCO3等，肾小管和集合管上皮细胞能全部或大部分重吸收功；对机体无用的物质则完全不吸收，如肌酐、氨等，说明重吸收有选择性。这种选择性重吸收作用，既保留了机体有用的物质，又清除了对机体有害的和过剩的物质，实现了对机体内环境的净化。”（2）有限性“肾小管对物重吸收质有一定的限度。当小管液中某物质的浓度过高，超过上皮细胞重吸收的极限时，该物质不能被全部重吸收，终尿中就会出现该物质；该现象是由于小管上皮细胞膜上、转运该物质的蛋白质数量有限的缘故。”①水99﹪重吸收回血；②对GS、Na+、HCO3-等可全部或大部分重吸收；③对尿素、磷酸根等可部分重吸收。④肌酐等代谢产物和异物(如药物)则不被吸收→排出体外。（二）几种物质的重吸收1.Na+、CI-、水的重吸收在小管液各种电解质中，以Na+和CI-的含量最多，“滤液中钠离子有99%以上被肾小管和集合管重吸收送回血液。其余各段均有重吸收。”(1)以主动吸收为主。近端小管重吸收约占65%-70%Na+CI-和水。A、近端小管前半段对钠离子的重吸收量最大、有两种方式：①小管液：AA、GS及Na+同向转运到→上皮C内钠泵→Na+组织液→Na+入血液。②Na+--H+耦联转运→Na+到上皮C--血循环；H+耦被进入小管液。B、近端小管后半段：跨C转运；C旁途径、(Na+被动被重吸收)。(2)氯离子也有99%以上被重吸收，主要是继发性主动重吸收。水的重吸收重吸收率为99%，1）重吸收机制:是通过渗透的被动重吸收过程。2）重吸收两个特点：①在近端小管伴随溶质吸收而吸收。具有球-管平衡现象，即重吸收量始终为滤过量的65～70%，与体内是否缺水无关。对尿量没有明显的影响。