通用事故原因分析方法(第一版)

JournalofAccidentPrevention事故预防学报2016,Vol.2,No.1,pp7-12-7-【编者按】本期全文发表中国矿业大学（北京）安全管理研究中心、中国地质大学（北京）工程技术学院、中国石油大学（北京）储运与机械工程学院、北京全安泰和安全技术研究院研究者在多项中国国家自然科学基金项目支持下共同研制的《通用事故原因分析方法（第1版）》，本刊认为是事故致因理论和事故原因分析方法的综合、深入研究，期待其在事故预防、事故责任划分实践中得到广泛的实践应用。AUniversalMethodologyfortheCausationAnalysisofAccidents(1stEdition)GuiFu1#,YunxiaoFan2,RuipengTong1,YunhuaGong3,JialinCao1,2,HuZhang1,2,JiangshiZhang1,WeiJiang1,FuyiFan2,WanjunFu2,ZhongliangChen21.SafetyManagementResearchCentre,ChinaUniversityofMiningandTechnology,Beijing1000832.FacultyofEngineeringandTechnology,ChinaUniversityofGeoscience,Beijing1000833.FacultyofMechanicalandTransportationEngineering,ChinaUniversityofPetroleum,Beijing1022494.SafetyResearchOrganizationofQuanantaihe(Beijing),Beijing100041#Email:[e-mail]----Theanalysisoftheexactcausesofaccidentsiscrucialfortakingtargetedmeasurestopreventsimilaraccidentsfromhappeninginthefutureandclarifyresponsibilitiesforaccidents.TheexistingaccidentcausationmodelsinworldsuchasSwissCheeseModel(SCM)andSystem-TheoreticAccidentModelsandProcess(STAMP)basicallyworkwellintheanalysisofaccidentcauses,butthereisstillmuchroomforimprovement.EssentiallyarefinedversionofSCM,24Modelmakesiteasytoseeanddiscoverthevariouscausesofaccidents,viaproperlydefiningaccidents,theircausesandchangingthedefinitionofhazardstocausesofallaccidents(allunsafeactsandunsafeconditions),itismucheasierbothtogetaccidentcausesandworkoutpracticalpreventingstrategies.Themethodologyandprocedureoftheanalysisofaccidentcausesbasedon24Modelapplytoanyaccidentsineveryfieldofworkandlife.Keywords----accident;causes;definition;logicalrelations;analysis;universalmethodology;24ModelHighlights----1.Itisconsideredthatanyaccidenthappensinatleastoneorganization,soanyaccidentcanbeconsideredasorganizationalaccident.Theaccidentisthefortuitouseventthatisstipulatedbytheorganizationandisnotexpectedtooccur,resultingindamagetolifeorhealth,propertylossorenvironmentaldamage.2.Thecausesofaccidentcanbedividedintointernalcausesandexternalones.Withintheorganization,thecausesoftheaccidentsarerespectivelyontheindividuallevelandtheorganizationallevel.3.Thedirectcausesandindirectcausesforanaccidentareontheindividuallevel,whereastheradicalcauseandrootcauseareontheorganizationallevel.4.Thedirectcausesaretheunsafeconditionsandunsafeactsoftheorganizationalmembersandtheindirectcausesaretheunsafehabitualbehaviorsoforganizationalmembers.Theradicalcausesarethedefectsofthesafetymanagementsystemoftheorganization,andtherootcausesarethedefectsofthesafetycultureoftheorganization.Theexternalcausescoverthefactorsoftheexternalsupervision,productsandservices,naturalfactors,accidentcauser'sfamily,genetic,environmentalfactors,theimpactsoftheorganization'spolitical,economic,culturalandlegalbackgrounds.5.Thelogicalrelationshiplinkingallthecausesofanaccident(i.e.allthehazards)areexpressedby24Model.6.Themethodsandproceduresfortheanalysisofaccidentcausesareformulatedbasedonthedefinitionsofvariouscausesand24Model.通用事故原因分析方法（第1版）*傅贵1，樊运晓2，佟瑞鹏1，宫运华3，曹家琳1,4，张琥1,4，张江石1，姜伟1，范付一4，付万军4，陈忠良41.中国矿业大学（北京）安全管理研究中心，北京：1000832.中国地质大学（北京）工程技术学院，北京：1000833.中国石油大学（北京）储运与机械工程学院，北京：1022494.北京全安泰和安全技术研究院，北京：100041【摘要】事故确切原因的分析与获取对于采取针对性措施预防未来类似事故的发生和分清事故责任都极为重要。国际上已有的事故致因模型如瑞士奶酪模型（SCM）、系统思维模型（STAMP）等都为事故原因分析起了很大的作用，但都有需要进一步完善之处。事故致因“2-4”模型（24Model）主要在瑞士奶酪模型基础上改进得到，模型通过妥善定义事故、改变危险源定义为所有事故原因（所有不安全行为与不安全物态），使事故的各种原因都在模型上可见，并被明确定义，事故原因分析与预防实践中较易操做。根据24Model编制的事故原因分析方法和流程，适用于所有事故的原因分析。【关键词】事故；原因；定义；逻辑关系；分析；通用方法；24Model*基金资助：本方法得到多项国家自然科学基金资助项目的资助（项目号：51534008、51074167、50474032等）。傅贵等：通用事故原因分析方法（第1版）-8-【主要观点】1.任何事故都发生在至少一个社会组织之内，因此任何事故都是组织事故。事故是组织规定的、人们不期望发生的、造成生命或健康损害、或财产损失、或环境破坏的意外事件。2.事故的原因分为组织内部原因和外部原因。其中组织内部的事故原因分布在组织和个人两个层面上。3.事故的直接原因与间接原因在组织内的个人层面上，根本与根原因在组织内的组织层面上。4.事故的直接原因是人的不安全动作，间接原因是人的不安全的习惯性行为，根本原因是组织的安全管理体系的缺欠，根源原因是组织的安全文化的缺欠，外部原因包括外部监管因素，供应商的产品与服务因素，自然因素，事故引发人的家庭、遗传、成长环境因素，以及影响组织的政治、经济、文化、法律方面的因素等等。5.事故的各种原因即所有危险源之间的逻辑关系用事故致因“2-4”模型（24Model）表达。6.根据各种原因的定义和24Model，编制得到事故确切原因的分析方法和流程。1引言《通用事故原因分析方法》旨在对各类事故提出一种通用的原因分析方法，以帮助事故调查者、研究者及相关管理人员等对事故原因进行全面地深入分析，有利于找到事故的确切原因，为准确制定事故预防措施、预防未来事故发生提供依据。本方法中主要包括事故、事故原因、事故原因间的相互关系及其相关定义，事故原因的分析方法。本方法通用于各行业内、各领域内各类事故原因的分析。本方法按照GB/T1.1-2009[1]给出的规则编制。本方法是国家自然科学基金资助项目（项目号：51534008）的研究内容。本方法由中国矿业大学（北京）安全管理研究中心、北京全安泰和安全技术研究院研究提出。2范围本方法规定了事故原因的分析方法。本方法通用于所有行业、所有领域内各类事故的原因分析。3规范性引用文件下列文件对于本方法的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本方法。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本方法。GB/T1.1-2009标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写[1]GB/T24001-2004环境管理体系要求及使用指南[2]GB/T28001-2011职业健康安全管理体系要求[3]GB/T19000-2008质量管理体系基础和术语[4]GB6441-1986企业职工伤亡事故分类标准[5]国家安全生产监督管理总局、国家统计局，生产安全事故统计报表制度[6]，2014年9月4术语和定义下列术语和定义适用于本方法。4.1组织organization社会组织的简称，指具有自身管理职能和行政架构的企事业单位、社区、家庭或其结合体，或上述单位中具有自身管理职能和行政架构的一部分，无论其是否具有法人资格、公营或私营，都是社会组织。注：对于拥有一个以上运行单元的组织，可以把一个运行单元视为一个组织。（见GB/T24001-2004的3.16[2]）4.2事故accident指组织事故的简称。本方法认为任何事故都发生在至少一个社会组织之内，因此任何事故都是组织事故。组织事故是组织规定的、人们不期望发生的、造成生命或健康损害、或财产损失、或环境破坏的意外事件。4.3直接原因①directcause指直接导致事故或者与事故发生相关的重要事件、事项的原因。具体包括不安全动作和不安全物态。4.4动作act指人的生理动作，分为操作、行动和指挥。没有采取应有的动作也是一种动作。4.5操作operation指有操作者、操作对象和操作过程的动作。例如维修人员修理电器，人员是操作者，电器是