2014版中国肾细胞癌诊疗指南

本指南以国内外循证医学资料为依据(表1-1)，参考《吴阶平泌尿外科学》[l]，欧洲泌尿外科协会(europeanassociationofurology,EAU)[2J和美国家综合癌症网络(nationalcomprehensivecancernetwork,NCCN)[3J的肾细胞癌诊治指南制订。表1-1循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分级证据水平依据AIa相关随机对照研究的系统评价或Meta分析Ib至少有一个设计合理的随机对照研究结果B至少有一个设计合理的非随机对照研究结果至少有一个设计合理的单项队列研究盟设计合理的非实验'性研究，例如对照研究、相关研究、病例分析等IIaIDHUCW专家委员会的报告或意见或临床经验肾细胞癌(renalcellcarcinoma,RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚，但不包括来源于肾间质以及肾孟上皮系统的各种肿瘤。流行病学政病因学肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各自景一、流行病学及病因学………………3二、病理………………………………4三、临床表现…………………………5四、诊断………………………………5五、治疗………………..................6六、手术并发症…………………..10七、预后影响因素…………….10八、其他类型肾癌………………..11九、随诊……………………………12十、肾癌诊治流程………………...133版申国j出l尿外科疾病诊晰治疗陷南肿地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[IJ。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异瘤也较大，根据全国肿瘤登记年报，统计2005年至42009年全国34~72个登记点，约5490万~8547万人口，占总人口的4.2%~6.4%，肾癌的发病率分别为3.96/10万、4.44/10万--.4.64/10万、5.08110万--.4.5/10万，死亡率分别为1.38/10万1.4/10万、1.47110万、1.52110万、1.46110万。男女患者发病率比例约为1.83:1;城市地区是农村地区发病率的4.31倍[叫。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁O肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[川、肥胖[10J、高血压及抗高血压治疗[11J等有关(证据水平lIa)，遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2%~4%[山，川。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐分级别。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌O病理(一〉大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多发病灶病例常见遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[12J。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织柏隔。双侧发病者(先后或同时)仅占散发性肾癌的2%~4%[凶。国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示:初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5~30cm，平均值为5.4cm[13J。〈二〉分类过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第l版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌4肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[14J(第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%~85%)、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分类肾细胞癌(证据水平lIa)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为1型和H型[15-16J。国内统计1699例患者临床资料结果显示:透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%[13J。2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌(1型和直型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、素占液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化(高分级)的透明细胞癌对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[17J(推荐分级B)。组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[18Jo1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的I、B级合并成高分化、Fuhrmanill级为中分化、FuhrmanN级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准[14J(推荐分级B)。(四〉分期2010年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化:①T2期进一步分为T2a(7cm肿瘤最大径10cm)与T2b(肿瘤最大径二三10cm);②肾上腺受侵由T3a修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移);③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期;④淋巴结转移由NO~2简化为NO(元淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)，远处转移取消脏(远处转移无法词升古)02010年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括:肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2010年AJCC的TNM分期和AJCC分期组合(表l♂、1-3)[时(推荐分级B)。表1-22010年AJCC肾癌的丁NM分期分期原发肿瘤(T)TXTO标准原发肿瘤无法评估无原发肿瘤的证据分期标准Tl肿瘤局限于肾脏，最大径乓7cmTla肿瘤最大径::::::4cmTlb4cm肿瘤最大径运7cmT2肿瘤局限于肾脏，最大径7cmT2a7cm肿瘤最大径::::::10cmT2b肿瘤局限于肾脏，最大径10cmT3肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉(含肌层的静脉)或侵犯国脂肪和(或)肾窦脂肪(肾孟旁脂肪)，但是未超过肾周围筋膜T3b肿瘤侵及横脑膜下的下腔静脉T3c肿瘤侵及横脯膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉肆肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结飞N)NX区域淋巴结无法评估NO没有区域淋巴结转移Nl有区域淋巴结转移远处转移(M)MO元远处转移Ml有远处转移表1-32010年AJCC肾癌分期铝合俩一跚跚跚肿瘤情况TlNOT2NOT3NO或NlTl,T2NlnυnUAUAUAU-­MMMMMMN期T4任何T任何N任何N三、1(伍床表现目前，临床出现血尿、腰痛、腹部肿块肾癌三联症的已经不到6%~10%[2621]，这些患者诊断时往往为晚期，组织学上为进展性病变[1，叫。有些患者表现转移灶症状，如骨痛和持续性咳二嗽。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高(约占509毛)l12J0有症状肾癌患者中约10%~409毛的患者出现副瘤综合征[22J表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。309毛为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示:男:女为2_1:1。患病年龄2~93岁，平均年龄为54.54岁，高发年龄41~70岁O无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛(60.5%)、血尿(45.6%)、血压(12.7%)、贫血(12.8%)、消瘦(11.8%)、肾功能异常(9.1%)、肝功能异常(7.5%)、肿物(7.0%)、发热(5.59毛)、血小板计数不正常(5.1%)、其他(21.7%)。术后病理评价结果显示:pT1(63.8%)、卢2(23.0%)、pT3(10.2%)、pT4(2.9%)、pNO(85.6%)、pN1(6.3%),Nx(8.1%)、M1(8.9%)。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.99毛的患者为多脏器转移[13J。阳同细胞癌诊断治疗指南四、诊断肾癌的I1伍床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。1.推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌断、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。2.推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT平扫、腹部CT平扫和增强扫描(腆过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前临床分期的主要依据(推荐分级A)[23]。3.推荐参考选择的影像学检查项目在以下情况下推荐选择的检查项目O核素肾图或IVU检查指征:未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者;核素骨显像检查指征:①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期二三盟期的患者(证据水平!b);头部MRI、CT扫描检查指征:有头痛或5版申国)ill!\原外科疾病诊断治疗国南肿相应神经系统症状患者(证据水平1b);腹部MRI扫描检查指征:肾功能不全、超声波检查或CT检瘤查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平1b)。64.有条件地区及患者选择的影像学检查项目具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目O肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(positronemissiontomography，PET)或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效进行评定。5.肾肿瘤穿剌活检对于准备进行手术治疗的患者元须行肾肿瘤穿刺活检。肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况:①对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者;②在进行消融治疗前明确病理诊断;③在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断。穿刺可以在超声或CT引导下进行。对于较大的肿物穿刺应选择其边缘，以免穿出的组织为坏死组织，建议使用18G的穿刺针，最少穿2针。肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异性和敏感性，但无法准确判断其组织学分级。肾肿瘤穿刺活检发生种植转移的几率极低。常见并发症包括肾包膜下血肿或肾周血肿，元须特殊处理[阳门。6.肾血管造影检查肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平盟)。、治拧综合影像学检查结果评价临床分期(clinicalstagegroupi吨，cTNM分期)，根据cTNM分期初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathologicalstagegroupi吨，pTNM)评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。〈一〉局限性肾盾的治疗局限性肾癌Clocalizedrenalcellcarcinoma):2010年版AJCC的TNM分期中的Tc飞NoM。期肾癌，临床分期为I，ll期。外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。1.根治性肾切除手术是得到公认可能治愈肾癌的方法[28-32J。对于临床分期1(T1NOMO)期不适于行肾部分切除的肾癌患者、临床分期E(T2NOMO)期的肾癌患者，根治性肾切除术是首选a~\的治疗方法(推荐分级C)。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从踊肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及儒血管分叉以上输尿管。40多年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念巳经发生了部分变化，特别是对手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术，还包括如腹