2014版中国荨麻疹指南解读

中国荨麻疹诊疗指南解读（2014版）制定本指南的目的指南修订概述本只南是中华医学会皮肤性病学分会组织免疫学组和有关专家讨论指定的分会曾于2007年制定第一版荨麻疹诊疗指南经过6-7年的发展，国际荨麻疹的治疗方法、理念、药物等有许多和变化和进步为了与国际接轨，使我国患者享受到规范治疗，决定修订指南本指南已于2014年发表荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹，荨麻疹对患者生活质量影响大，可影响患的生活、工作各个方面规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医生都在诊疗荨麻疹（基层医生、全科医生），即使在皮肤科医生中，也有不规范治疗行为新的概念、治疗方法和药物不断出现，新的循证医学证据不•断出现，都要求临床医生尽可能掌握和应用制定本指南的目的指南制定和修订目的定义荨麻疹临床表现为风团和血管性水肿慢性荨麻疹表现流行病学数据（ACAAI2013）特别强调“血管性水肿”的诊断意义风团和血管性水肿是荨麻疹常见临床表现•有数据显示，33-67%的慢性自发性荨麻疹同时存在风团和血管性水肿Maurer,M.,etal.,Allergy2011;66:317–330.(ref4)分类病因食物动物蛋白如鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类等植物或水果类如柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂药物免疫介导的如青霉素、磺胺类药、血清制剂、各种疫苗等非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等植入物人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科的钢板、钢钉及妇科的节育器等物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等荨麻疹的病因-外源性分类病因感染慢性隐匿性感染（包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素）精神因素劳累或精神紧张系统性疾病针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等荨麻疹的病因-内源性•play•pause•stop•mute•play•pause•stop•mute荨麻疹发病的中心环节是免疫及非免疫因素激活肥大细胞活化后释放组胺等一系列炎症介质及细胞因子导致特征性炎症的发生。Changetal，JACI,2014.肥大细胞活化是荨麻疹的中心环节病因学更新IgE介导的食物变应原在荨麻疹（特别是慢性荨麻疹）发病中的作用有限对变应原检测结果应谨慎分析与解读指南推荐的病史采集内容（21项）•可能的诱发因素及缓解因素•病程•发作频率•皮损持续时间•昼夜发作规律•风团大小、数目•风团形状及分布•是否合并血管性水肿•伴随瘙痒或疼痛程度•消退后是否有色素沉着•既往个人或家族中的过敏史•感染病史•内脏疾病史•外伤史•手术史•用药史•心理及精神状况•月经史•生活习惯•工作及生活环境•既往的治疗反应等2014版中国指南不推荐对所有荨麻疹患者均行常规辅助检查2014版中国荨麻疹指南•通常荨麻疹不推荐做很多检查2013版EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹指南•反对对急性荨麻疹进行任何常规检查•慢性自发性荨麻疹只需极其有限的常规检查中华医学会皮肤性病学分会.clinjDermatol.47(7):514-516.(ref1)Zuberbier,T.,etal.,.Allergy.2014Jul;69(7):868-87.(ref3)荨麻疹分类类别类型自发性急性自发性荨麻疹慢性自发性荨麻疹诱导性1.物理性人工荨麻疹（皮肤化痕症）（urticariafactitia/dermographicurticaria）冷接触性荨麻疹（coldcontacturticaria）延迟压力性荨麻疹（delayedpressureurticaria）热接触性荨麻疹（heatcontacturticaria）日光性荨麻疹（solarurticaria）震动性荨麻疹或血管性水肿(vibratoryurticaria/angioedema)2.非物理性胆碱能性荨麻疹（cholinergicurticaria）水源性荨麻疹（aquagenicurticaria）接触性荨麻疹（contacturticaria）运动诱导性荨麻疹（exerciseinducedurticaria）分类更新将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否≥6周分为急性与慢性，后者根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹，并可进一步细分类去除了感染性荨麻疹和自身免疫性荨麻疹的分类，与国际指南分类并轨各类型荨麻疹的定义类型定义急性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作＜6周慢性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作≥6周人工荨麻疹（皮肤化痕症）机械性切力后1～5分钟内局部形成条状风团冷接触性荨麻疹遇到冷的物体、风、液体、空气等在接触部位形成风团延迟压力性荨麻疹垂直受压后30分钟～24小时局部形成红斑样深在性水肿，可持续数天。热接触性荨麻疹皮肤局部受热后形成风团日光性荨麻疹暴露于紫外线或可见光后诱发风团震动性荨麻疹或血管性水肿皮肤被震动刺激后数分钟出现局部红斑和水肿胆碱能性荨麻疹皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动时诱发的直径2～3mm风团，周边有红晕水源性荨麻疹接触水后诱发风团接触性荨麻疹皮肤接触一定物质后诱发瘙痒、红斑或风团运动诱导性荨麻疹运动后数分钟进食或4小时内暴食，发生血管性水肿、风团，常伴有其他过敏症状，与某些特异食物有关荨麻疹的诊断和鉴别•病史及体格检查–应详尽采集病史和全面体格检查•包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律•风团大小、数目、风团形状及分布、是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着•既往个人或家族中的过敏史、感染病史或内脏疾病史、外伤史、手术史、用药史、•心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作及生活环境以及既往的治疗反应等。荨麻疹的诊断和鉴别•实验室检查–急性患者：血常规，了解发病是否与感染或过敏相关–慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查•血常规、便虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、血沉、C反应蛋白、补体和各种自身抗体等•必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验（ASST）和幽门螺杆菌感染鉴定•IgE介导的食过敏原在荨麻疹发病中的作用是有限的，对变应原检测结果应该正确分析荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎又称“低补体血症性血管炎”基本损害为风团，持续时间较一般荨麻疹长，可持续24小时以上皮损疼痛，瘙痒不明显，消退后常遗留鳞屑和色素沉着伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症实验室检查：血清补体降低组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿一般抗组胺药物无效遗传性血管性水肿Krauseetal,Allergy,2012.几种罕见遗传性自身炎症病的CSU样皮损Krauseetal,Allergy,2012.几种罕见遗传性自身炎症病的CSU样皮损自身炎症病与CSU临床鉴别要点皮损特征慢性荨麻疹自身炎症病外观水肿性风团，周围围绕红斑扁平红斑样风团或红斑分布常非对称分布很少对称分布单个皮损持续时间较短（数分钟至数小时）数小时至24小时瘙痒较剧烈少，更多表现为烧灼和痛感血管性水肿常伴发不伴发病理真皮层水肿，血管周围散在的嗜酸粒真皮水肿不明显，血管周围细胞、嗜中性粒细胞、淋巴细胞等炎嗜中性粒细胞浸润为主。症细胞混合浸润。发病年龄可以任何年龄婴幼儿（遗传性），成人（常是获得性）病程数月至数年常终身对抗组胺药反应疗效中等-良好，常有剂量依赖性无效系统症状无反复发热，乏力，关节/骨骼疼痛，及其它全身症状，炎症分子检测阴性常持续升高家族史无常有Krauseetal,Allergy,2012.尽可能去除病因控制症状提高患者生活质量减少药物副作用荨麻疹治疗原则荨麻疹的治疗-病因治疗①详细询问病史是发现可能的病因或诱因的最重要的方法；②对诱导性荨麻疹，包括物理性与非物理性荨麻疹患者，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状，甚至自愈；③当怀疑药物诱导的荨麻疹，特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免(包括化学结构相似的药物)或用其他药物替代；荨麻疹的治疗-病因治疗④临床上怀疑与各种感染和／或慢性炎症相关的慢性荨麻疹，在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹有一定的疗效；⑤对疑为与食物相关的荨麻疹患者，鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹；⑥对ASST阳性或证实体内存在针对FcεRIa链或IgE自身抗体的患者，常规治疗无效且病情严重时可考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。荨麻疹的治疗-控制症状•控制症状–药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则，以提高患者的生活质量为目的。–推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。常用的抗组胺药及分类类型抗组胺药物第一代抗组胺药氯苯那敏、苯海拉明、多赛平、异丙嗪、酮替芬等第二代非镇静或低镇静抗组胺药非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、卢帕他定等急性荨麻疹的治疗•明确并祛除病因•口服抗阻胺药•其他：–糖皮质激素：泼尼松（或相当剂量）30～40mg，4～5天后停药，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹–1:1000肾上腺素溶液0.2～0.4ml皮下或肌内注射，可以用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿。慢性荨麻疹的治疗•一线治疗：–首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。–为提高患者的生活质量，慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可以延长至3～6个月，或更长时间。–第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，可酌情选择。慢性荨麻疹的治疗•二线治疗常规剂量使用1~2周后不能有效控制症状，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异：–更换品种或获得患者知情同意情况下增加2~4倍剂量。–联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良反应。–联合第二代抗组胺药。提倡同类药物联合使用，以提高抗炎作用。–联合抗白三烯药物，特别是非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。治疗更新药物治疗因遵循安全、有效和规则使用的原则。推荐根据患者病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。一线治疗首选第二代抗组胺药物，有效控制临床症状为标准，常规剂量使用1-2周不能控制症状，可考虑更换药物及联合同类结构的药物治疗以及在获得患者知情同意情况下增加2-4倍剂量治疗；对于顽固性荨麻疹患者推荐环孢菌素3-5mg/kg/d以及奥马珠单抗（Omalizumab，抗IgE单抗）治疗。诱导性荨麻疹的治疗类型特殊治疗方法人工荨麻疹减少搔抓；联合酮替芬（1mg，每日1~2次）；窄谱UVA或UVB冷接触性荨麻疹联合赛庚啶（2mg，每日3次）；联合多赛平（25mg，每日2次）；冷水适应性脱敏胆碱能性荨麻疹联合达那唑，0.6g/d，以后逐渐减为0.2~0.3g/d；联合美喹他嗪（波丽玛朗，5mg，每日2次）；联合酮替芬（1mg，每日1~2次）；逐渐增加水温和运动量延迟压力性荨麻疹通常抗组胺药无效，可选择：糖皮质激素；难治患者可选择氨苯砜，每日50mg口服；柳氮磺胺吡啶，2~3g/d，口服日光性荨麻疹羟氯喹，每次0.2g，每日2次；UVA或UVB脱敏治疗慢性荨麻疹的治疗流程难治性慢性自发性荨麻疹的临床特点H1抗组胺药治疗疗效差（约占CSU50%）；病程长：50%大于1年，20%大于5年；可伴有血管性水肿；ASST阳性常提示病程及严重程度；目前没有合适的生物学指标用于难治性CSU诊断；环孢菌素治疗难治性CSU起效快，大约1周见效；起始