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社区康复知识问卷调查表尊敬的社区居民，为了解本市老年人的康复知识水平、康复需求及社区康复服务现状，以便更好的宣传和普及康复知识，保证康复需求，帮助人们提高健康水平。我们做此问卷调查表，本问卷不记名，不会造成个人资料的泄密。现请您回答几个问题，谢谢您的合作。请选择符合您实际情况的选项。编号□□□□□一、基本情况1.性别：⑴男⑵女2.出生日期：3.婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶4.职业：⑴工人⑵农民⑶干部⑷离退休⑸其他5.文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中技校中专⑷大专⑸本科及以上6.医疗费用负担形式：⑴医疗保险⑵合作医疗⑶商业保险⑷公费医疗⑸自费□□□□□□□□□□□二、康复知识7.请对您的健康情况做个合理的自我评价：⑴很好⑵一般⑶体弱⑷很差8.您认为康复和保健是同一概念吗？⑴是⑵不是⑶不完全是9.您对康复的了解程度？⑴完全不知道⑵仅仅听说⑶比较了解⑷知道并了解10.您获得康复知识的途径是什么？⑴书报杂志⑵广播电视⑶医务人员介绍⑷家庭成员或朋友介绍11.您认为康复治疗应从什么时候开始？⑴越早越好⑵没时间限制随时都可⑶不知道□□□□三、康复需求情况12.您曾因病后遗症导致某些功能障碍吗？⑴是⑵不是⑶以前是但现在已经康复13.您曾接受过康复训练与服务吗？⑴有⑵没有14.您对康复训练与服务的需求情况？⑴非常需要⑵可有可无⑶不需要15.您曾受过辅助器具（如假肢、矫形器、助行器（拐杖）、助听器等）的配备吗？⑴是⑵不是16.您对辅助器具的需求情况？⑴非常需要⑵可有可无⑶不需要17.您需要掌握康复医学知识技能吗?⑴迫切需要⑵需要⑶不需要□□□□□□四、开展社区康复服务现状18.您所在社区有老年人活动场所吗？⑴有⑵没有19.您所在社区针对老年病、慢性病的康复指导工作开展如何？□⑴很好⑵一般⑶较差⑷很差20.您是否需要这方面的指导？⑴迫切需要⑵需要⑶可有可无⑷不需要21.您认为开展社区康复服务有必要吗？⑴非常有必要⑵可有可无⑶没有必要22.您是否愿意参与社区开展的康复服务？⑴花钱也愿意⑵免费才愿意⑶免费也不愿意23.您希望参加的活动是：⑴康复知识课堂⑵文娱体育⑶康复义诊⑷家庭比赛24.您认为社区康复机构还应为您提供哪些帮助，您对社区康复机构还有哪些要求?□□□□□□□□□□□调查员：调查时间：新余学院医学与生命科学学院