白内障超声乳化术理论与实践

白内障超声乳化术理论与实践2007年7月概述•超声乳化术的发展史–Dr.CharlesD.Kelman1967为什么超声乳化术较ECCE好？超声乳化术术中在白内障手术的每一个步骤均能够良好的控制囊膜切开晶体核去除皮质吸除后囊清除IOL植入囊膜切开超声乳化术要求连续环形撕囊（CCC），CCC在术中、术后具有很多优点晶体核去除通过CCC切口进行手术在密闭系统中进行，操作空间足够大整个手术前后房为正性压力下进行手术操作在深前房下进行超声乳化针与角膜内皮、虹膜、后囊膜不接触为什么超声乳化术较ECCE好？皮质抽吸前后房为密闭系统操作在深前房下进行瞳孔充分散大后囊膜破裂的机率低快而有效彻底清除后囊膜清除在密闭系统进行效率高后囊膜破裂危险性小IOL植入IOL植入安全而快速植入切口小绝大部分能够按计划植入为什么超声乳化术较ECCE好？缝合切口自闭不缝合或少缝合术后CCCIOL更好的位于中心位置IOL与眼内其它组织不接触小切口phaco术后视力恢复快解剖愈合快屈光状态稳定早不发生后粘连切口漏水机率低如何选择phaco患者理想的超声乳化术的条件眼球暴露良好角膜清亮内皮正常虹膜正常质地瞳孔散大良好眼底反射玫瑰红或红色前囊膜清晰可见，正常张力晶体核中等硬度悬韧带完整晶体形态正常眼底正常病人年龄60±10岁初学者超声乳化术相对和绝对禁忌症相对禁忌症黑色棕色晶体核青光眼药物治疗的白内障有青光眼手术史的白内障浅前房白内障伴有内皮病变的白内障成熟期白内障葡萄膜炎白内障外伤性白内障显著高度近视的白内障先天性白内障凝血机制障碍的患者移植患者的白内障：角膜移植、肾移植、骨髓移植、心脏移植、肝移植等有玻璃体切割史的白内障白内障伴有以上一项问题者初学者超声乳化术相对和绝对禁忌症绝对禁忌症黑色白内障晶体脱位白内障前房内有玻璃体、脱位程度不等的白内障晶体核硬度分类等级U/S时间色泽晶体类型红光反射1微量透明或浅灰色皮质或后囊下良好2少量灰色或灰黄色后囊下后极明显3中等黄色或黄灰色核性或皮质性好4长黄-琥玻,琥玻色核性、致密差5很长黑棕色、或黑色完全致密无麻醉麻醉方法优点缺点球后麻醉时间长，经验多球后出血危险麻醉药物用量少眼球穿破或损伤视神经制动良好有时眼球制动不良术后结膜无水肿疼痛球周麻醉操作容易安全麻药用量大麻醉和制动效果好疼痛降眼压效果好术后结膜水肿麻醉持续时间长Tenon下无严重合并症眼睑运动不受限麻醉药物用量少眼球部分运动术后功能恢复快可能发生结膜下出血表面麻醉无严重合并症眼球和眼睑运动不受限制术后功能迅速恢复要求患者合作部分手术步骤疼痛术中合并症有增加的危险处理合并症难度大Tenon下麻醉Tenon下麻醉4％利多卡因（lidocaine），术前20分钟开始，1次/5min，共4次术眼消毒准备烧灼鼻下方角膜缘后3mm的结膜剪开局部结膜，暴露巩膜将Tenon针头插入到Tenon囊内向眼球赤道部麻药1cc用冲洗针头向赤道部360度弥散麻药开始手术表面麻醉表面麻醉术前20分钟开始，用4％利多卡因眼水点眼，5分钟1次，共4次。对侧眼点眼1次，以减少术中的眨眼开始手术如需要，可以增加4％利多卡因点眼如果疼痛或眼球动的利害，行Tenon下麻醉，或用无保存剂的1％利多卡因进行眼内麻醉如果眼睑过分运动或患者不合作，进行眼睑麻醉药物选择4％利多卡因4%Xylocainesolution(苦息乐卡因，Astra公司，日本)Alcaine如何过渡到表面麻醉•充分掌握超声乳化技术－正常情况下进行无合并症的超声乳化术•克服心理障碍－在运动未受限制的眼球上进行超声乳化术•逐渐适应表面麻醉术–逐渐减少球周或球后麻醉药的用量，增加眼球活动度–只进行眼轮匝肌麻醉，排除眼轮匝肌收缩所引起的问题如高眼压和前房变化–切口部位结膜下麻醉，Tenon’下麻醉•病人选择–无合并症的白内障–核适当硬度–瞳孔充分散大–充分合作的患者–随着经验的积累，条件逐渐放宽•特别适合表面麻醉的情况–出血素质–高度近视–晚期青光眼患者伴视神经萎缩•排除的患者–难度大的白内障–术中高危发生合并症–不合作的患者角膜切口•角膜隧道切口的分类–位置•清亮角膜切口–结膜附着前切口•角膜缘角膜切口–切口在结膜和角膜缘之间•巩膜角膜切口–在角膜缘后的切口–构筑•单平面切口•浅阶梯切口（400μ）•深阶梯切口（400μ）•透明颞侧角膜切口–透明颞侧角膜切口的优点•更好的保存青光眼滤泡•保存未来可能需要进行滤过手术区域•增加屈光效果的稳定性•手术野暴露好•不需上直肌吊线，避免了医源性上睑下垂•灌注抽吸液自然引流良好位置如何过渡到颞侧透明角膜切口如何过渡•掌握娴熟的手术技巧•尽可能进行相对无合并症的超声乳化术•从上方切口逐渐改变到颞上方切口，然后转变到颞侧切口•最终切口的选择应该根据散光轴向来决定优点•透明角膜切口和表面麻醉白内障超声乳化术联合可折叠人工晶体植入术已成为国际流行的白内障手术•较以往任何一种白内障手术损伤轻、视力恢复快、外观效果好•透明角膜切口对散光影响小，是多焦点折叠人工晶体和有晶体眼人工晶体植入的保证2种切口的比较角膜隧道巩膜隧道麻醉表面麻醉球周Tenon下麻醉球后Tenon下麻醉全身结膜完整切开前房操作容易困难可见度好较差对眼球的牵拉轻大手术时间短短长内皮损损伤多少核硬度不要太硬可以很硬手术类型转换容易不容易转为ECCE成本低贵IOL植入容易度容易难对感染的抵抗力低强异物感不明显明显外观效果好容易出血，外观出血或充血诱导散光明显多少Phaco术中的2个并发症•前房塌陷－如何避免前房塌陷？–当乳化针堵塞时间长，负压达到高峰，应逐渐解除堵塞，尤其在高负压和高流量的情况下–不同硬度的晶体核设置不同的参数–使用不同的超声乳化技巧–使用具有一定特性的超声乳化仪–经常查看灌注液，保证BSS正常灌注–查看灌注管，切勿折叠灌注管–避免挤压和折叠抽吸管•伤口烧灼－如何避免切口烧灼？–切口不可太窄，应有部分BSS从伤口流出–应用适合的流量–应用低能量超声乳化–减少连续超声乳化时间–避免太硬的晶体核–使用冷BSS撕囊的基本原则囊膜撕开的基本原则1．保持前房一定的深度2．高倍数3．找最好的红光发射眼位4．用高分子量的粘弹剂5．操作慢而仔细6．从中央开始，形成囊膜瓣，然后360º环形撕开7．撕囊完成应该在起始部分的外侧，而不在内侧8．反复抓住囊膜数次而，至少4次，6－8次更好9．撕囊应在悬韧带附着之内，即撕囊范围不能太大10．小直径撕囊较大直径撕囊容易11．小直径撕囊可以在植入IOL后二次扩大撕囊，大直径撕囊容易向周边撕裂12．不规则撕囊不影响手术效果13．如发生撕裂现象，及时注入粘弹剂形成前房14.如果发生问题，及时转变撕囊技术，以减少合并症针头与撕囊镊子撕囊的比较工具撕囊针撕囊镊子切口角膜或巩膜隧道角膜或巩膜隧道前房填充物粘弹剂，BSS，空气高分子粘弹剂器械撕囊针撕囊镊子开始技术形成囊膜瓣形成一小的囊膜瓣连续技术翻转囊膜埔于前囊膜上镊子抓住瓣的根部，撕开，一节段一节段进行一个象限一个象限进行适应征简单病例各种情况的白内障，特别是小瞳孔、成熟期白内障、先天性白内障等优点无粘弹剂也能够进行撕开容易控制，可以处理难度大的病例缺点不容易控制撕囊方向需要粘弹剂在撕裂时改用粘弹剂，改用镊子补充注入粘弹剂，继续用镊子进行过熟期白内障和液化的白内障可用染色剂染色囊膜，如VisionBlue(DORC)水分离与水分划•水分离–水分离是囊袋内超声乳化术的一个重要手术步骤–水分离－将囊膜与晶体核周皮质分离•水分划–将晶体核与核周皮质分离•水分离的原则–晶体核应尽量游离–核周皮质尽量与囊膜分离–水分离动作应快–使用BSS尽量少–BSS注射的次数尽量少–冲洗针头在前房停留时间尽量短•水分离注意事项–到囊膜发生撕裂时，应小心操作，或不进行水分离。水分离可能引起撕裂扩大、后囊膜撕裂、晶体核脱位进入玻璃体–3－4级核水分离时看不到液体从晶体核后通过Phaco手术技术Shepherd’s单手囊袋内超声乳化术双手碎核技术a)Shepherd碎核技术b)Gimbel分而治之碎核技术TrenchDCNGimbels’Downslopesculpting(GimbelsDSS)c)Dillman-Mlaoney’s2/4分块技术d)根据Fine的CrackFlip方法Maloney,DillmanNagaharaPhacoChopKock的StopandChopKelmen’sVtechniqueAkahoshi’sphacoprechop碎核技术中刻蚀原则长度晶体内核范围不超出水分划界限宽度较乳化针和注水套直径大深度晶体核的80％厚度晶体核周边部相应减少深度水分划的界限后囊膜负压清除抛光技术手术显微镜高倍抽吸口0.3mm参数负压5－25流量5－15瓶高低前房不能太深方法抽吸口贴着后囊膜堵塞抽吸口不同方向移动折叠人工晶体文献1984生硅凝胶IOL1984产生水凝胶IOL1990FDA批准第一片硅凝胶IOL1991FDA批准第一片一体式硅凝胶IOL1994FDA批准丙烯酸酯IOL可折叠人工晶体的比较硅凝胶丙烯酸酯水凝胶材料硅胶SLM-1,-2,RMX-2Acrylic/methacrylatehydrogel,水屈光指数1.41;1.43;1.461.48;1.551.43;1.47特性疏水性疏水性疏水性YAG耐受性可能损伤可能损伤耐受生物相容性良好很好很好消毒可高压消毒EO消毒可高压光学分辨率100250170理想的可折叠IOL特性•高度的生物相容性•容易弯曲，可折叠•缓慢、可控制展开•机械性抗力•100％记忆•良好的透明性•高屈光指数•YAG激光耐受性丙烯酸酯和硅凝胶IOL的比较丙烯酸酯硅凝胶IOL厚度屈光指数高屈光指数低Acrysof21DIOL21D硅凝胶厚度:0.75mm厚度：1.82mm折叠性可控制不容易切口小相对大透明性极好好机械抗力极好较好911A和AcrysofIOL为什么可以抑制后发障的形成•普通IOL边缘设计•晶体上皮细胞增生未受到抑制911A和AcrysofIOL为什么可以抑制后发障的形成•911A和AcrysofIOL的边缘设计呈直角状•当晶体上皮细胞增生市，受到IOL垂直边缘的抑制无法生长跨过后囊膜谢谢